Приложение 3. Методические указания к ведению основных форм медицинского учета в родильных домах, родильных и гинекологических отделениях

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 12 июня 1986 г. N 848

Методические указания
к ведению основных форм медицинского учета в родильных домах, родильных и гинекологических отделениях

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
(форма N 002/у)

Журнал ведется в родильных домах, больницах, имеющих гинекологические отделения (палаты) для беременных, рожениц и родильниц, а также в учреждениях, имеющих гинекологические отделения, в которые госпитализируются женщины с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами. В этот журнал кроме беременных и рожениц (с 22-х недель беременности) записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.

Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/у), полученной из женской консультации; при отсутствии обменной карты - со слов беременной. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. N 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. В графе "Сведения о родившихся" следует записывать сведения о детях, родившихся с массой 500,0 г и более как живых, так и мертвых. При рождении двух и более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4 - 5 строк.

Журнал используется для составления отчета о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

История родов
(форма N 096/у)

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного и гинекологического отделений больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу *(2) (с 22 недель беременности).

В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, первичных записей о росте и массе ребенка (плода) при рождении (массе плода, начиная с 500 г) и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.

В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.

Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов-реаниматологов, а также примененных наркотических средств, их количества и реанимационные мероприятия.

При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.

Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку.

История развития новорожденного
(форма N 097/у)

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных (плодов с массой тела 500 г и более), прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также переведенных из других роддомов, независимо от того, родился ребенок (плод) живым или мертвым *(3).

В этом документе содержатся все необходимые сведения о матери, характере беременности и родов, состоянии новорожденного (плода) во время пребывания в роддоме.

Ответственность за правильность оформления разделов "Сведения о матери, характере течения беременности и родов, состоянии ребенка (плода) при рождении" несет врач акушер-гинеколог.

Ответственность за правильность оформления других разделов данной формы, в том числе описание состояния новорожденного за время пребывания в стационаре, диагностических и лечебных мероприятий, состояния при выписке, при переводе ребенка несет врач-педиатр.

Сведения "Истории развития новорожденного" служат также для заполнения данных о новорожденных в "Журнале отделения (палаты) новорожденных" (ф. N 102/у) и в таблицах отчета о медицинской помощи новорожденным.

При переводе новорожденного в детскую больницу оформляется выписка из истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (ф. N 027/у).

В выписке из истории развития ребенка должны быть указаны: фамилия, имя, отчество матери, дата рождения ребенка, его пол, масса тела при рождении и в динамике, особенности развития ребенка, динамика его состояния в период пребывания в роддоме; при наличии заболеваний - клинические симптомы, их развитие и клинический диагноз; проведенные мероприятия по оживлению, выхаживанию и лечению ребенка, данные проведенных исследований; отметка о вакцинации БЦЖ, обследование на фенилкетонурию.

Журнал записи родов в стационаре
(форма N 010/у)

Журнал является одним из основных документов акушерско-гинекологического стационара и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (плодах) (живой, мертвый, пол, масса тела, рост). Записи в журнале подлежат все случаи родов при беременности от 22 недель и более. Журнал ведется в родовой комнате акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10 - 14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов, с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом. Журнал записи родов может использоваться для составления отчетов в части медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам*(4).

Журнал отделения (палаты) для новорожденных
(форма N 102/у)*(5)

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных (а также в отделении интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей) медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-педиатра).

Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие графы заполняются при выписке (переводе, смерти) ребенка с отметкой даты вакцинации БЦЖ и обследования на фенилкетонурию.

Журнал используется для составления таблиц отчета о медицинской помощи новорожденным. Особенно внимательно должна заполняться графа 12, в которой для детей (плодов), родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний.

В графе 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы
форма (N 113/у)

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком в женской консультации, акушерском стационаре и детской поликлинике. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 28 недель. При родах, произошедших в период до 32 недель беременности, родильным домом, родильными отделениями больниц для женской консультации и детской поликлиники выдается выписка из истории родов и истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма N 027/у).

Врач женской консультации при заполнении первого талона "Сведения женской консультации о беременной" подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностях течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины, и для врача-педиатра родильного дома. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов.

Второй талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице" заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.

Третий талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном" заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер-гинеколог и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
(форма N 098/у)

Журнал заполняется в стационаре фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома медицинским персоналом указанных учреждений на поступивших в них беременных, рожениц и родильниц с 22-х недель беременности. В 5-й графе помимо основного диагноза указываются пособия и оперативные вмешательства, оказанные во время родов и в послеродовом периоде. Графы 7 - 12 заполняются при выписке родильницы на основании записей в истории родов (ф. N 099/у). В случае перевода беременной, родильницы в другое медицинское учреждение в 7-й графе (дата выбытия или смерти) об этом делается соответствующая запись с указанием даты и медицинского учреждения, куда осуществляется перевод.

В графе 8 указывается состояние при выписке матери и ребенка, в случае смерти роженицы (родильницы) - причина смерти.

История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта)
(форма N 099/у)

В историю родов при поступлении беременной (с 22-х недель беременности), роженицы или родильницы заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера, в том числе об исходе предыдущих беременностей и родов, данные исследования.

Сведения о родах заполняются последовательно в процессе родовой деятельности.

Характер течения послеродового периода и состояние новорожденного (плода) (с массой 500 г и более) по дням пребывания в стационаре отражается на второй странице истории родов.

При выписке женщины из стационара родильного дома или перевода ее в другое лечебное учреждение ставится дата и указывается состояние здоровья (диагноз заболевания) матери и ребенка (плода).

Данные о дате родов, сведения о новорожденном (плоде), состояние матери и ребенка при выписке переносятся в журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (ф. N 098/у).

История родов подписывается заведующим колхозным родильным домом (фельдшерско-акушерским пунктом).