Приложение 4. Временное положение о введении формализованной формы ВР-361/87/3 "Медицинская карта стационарного больного"

Приложение 4

к приказу Минздрава СССР

от 12 февраля 1987 г. N 204

Временное положение о введении формализованной
формы ВР-361/87/3 "Медицинская карта стационарного больного"

Сфера применения настоящего проекта "Медицинской карты стационарного больного" - больничные стационары различного типа за исключением специализированных клиник НИИ, медицинских институтов, родильных домов и детских больниц.

Титульный лист карты содержит, в основном, паспортную часть и признаки, идущие в статистическую обработку. На нем предусмотрены поля, предназначенные для специальных отметок (группа крови, резус фактор, аллергия и др.). Диагноз направившего учреждения вносится врачом приемного отделения на основании записи в направлении на госпитализацию.

На обороте титульного листа в "особых отметках" записывается согласие больного (родственников) на операцию. Предусмотрено место для записи приема и выдачи вещей и ценностей от больных. Здесь же записывается диагноз патологоанатомический.

В настоящем варианте карты 3-8 страницы предназначены для записей результатов осмотра при поступление больного в стационар и представляют собой формализованный текст анкетного типа, в котором предусмотрена возможность ограничиться только подчеркиванием или вписыванием необходимого. В этом разделе два подраздела: первый предназначен для записи осмотра врачом приемного отделения, второй - для записи осмотра лечащим врачом в отделении.

Все последующие разделы карты оформлены в виде листов-вкладышей, имеющих в правом верхнем углу место для простановки номера карты.

Страницы 9-10 карты представляет собой лист назначений, в котором для удобства работы медицинской сестры сведены указания о назначении и отмене лекарств, диеты, лабораторных исследований и консультации специалистов.

План обследования (страница 11) выполнен в виде таблицы, в которой, в основном, подчеркивается или вписывается необходимое исследование, а в графах проставляются даты проведения этого исследования. Далее следуют листы, предназначенные для ведения дневника наблюдений. Сокращение времени врача на его ведение можно обеспечить организационно-методическими мероприятиями, регламентирующими объем, характер и периодичность записи в зависимости от вида заболевания и тяжести состояния больного.

Предусмотрены отдельные листы для записей консультаций специалистов, а также для подклеивания анализов.

Завершается карта заключительным эпикризом, в котором данные исследований приводятся на последнюю дату.