Приложение 3. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-359/87/1 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 12 февраля 1987 г. N 204

Временное положение о ведении формализованной
формы ВР-359/87/1 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента. Все обращения по поводу заболевания и профилактические посещения пациента должны быть зафиксированы в соответствующей ее части.

При одномоментном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинического учреждения к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры. В дальнейшем лицевая сторона карты заполняется в регистратуре при первом обращении пациента.

Медицинская карта состоит из бланков для долговременной информации (сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные проф. осмотров, годовой эпикриз на диспансерного больного) и бланков для оперативной информации (первичный осмотр терапевта, бланк для больного гриппом, ОРЗ, первичный осмотр врачей-специалистов, повторные посещения, консультация зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК).

Долговременная информация о больном

Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом при наличии или обнаружении у пациента признаков, перечисленных в данном листе. Бланк подклеивается к обратной стороне лицевой обложки.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на всякое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком +. При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак + проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак + проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком +. Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году, вновь вносится в лист, но без знака +. Бланки подклеиваются к верхней поверхности 1-ого гребешка обложки медицинской карты.

Бланк "Данные проф. осмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахиметрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, мамография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента. Бланк подклеивается к верхней поверхности 1-ого гребешка обложки медицинской карты.

Вкладыш "Годовой эпикриз за 19 . . год" заполняется один раз в год на каждого диспансерного больного. В него вносятся все сведения, которые отражают результаты обследования, проведенные лечебно-оздоровительные и социальные мероприятия и изменения в состоянии здоровья. В заключении необходимо отразить динамику заболевания и эффективность проведенных мероприятий. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.

Оперативная информация

Вкладыши "Осмотр терапевта", "Для больного гриппом, ОРЗ", "Осмотр кардиоревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется обратная сторона вкладыша "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Если обратной стороны вкладыша не достает для записи повторных посещений, то используется дополнительный бланк "Повторный осмотр". Все указанные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность подклейки бланков по специальностям и кратности обращения.

Вкладыши "Консультация зав. отделением" предназначены для зав. терапевтическим отделением, который вносит в него рекомендации для участкового врача-терапевта по поводу диагноза, лечения и экспертизы трудоспособности. Обратная сторона этого бланка предназначена для этапного эпикриза на ВКК. Он заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты.

Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на обратной стороне бланка, а в случае ее недостаточности - на дополнительные бланки "Повторный осмотр". Перечисленные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 3-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность по специальностям и кратности обращения.