Приложение 5. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-362/87/1 (история развития ребенка) Указания о порядке ведения истории развития ребенка (форма N 112/У)

Приложение 5

к приказу Минздрава СССР

от 12 февраля 1987 г. N 204

Временное положение
о ведении формализованной формы ВР-362/87/1 (история развития ребенка)
Указания о порядке ведения истории развития ребенка
(форма N 112/У)

История развития ребенка предназначена для ведения в ней записей текущего наблюдения за состоянием здоровья ребенка с момента рождения до 15 лет включительно (школьников - до окончания средней школы) и регистрации характера и объема оказываемой лечебно-профилактической помощи.

История развития состоит из 4-х разделов.

Раздел I. - (стр. с 3 по 24). Паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (данные заполняются не реже одного раза в квартал).

Раздел II. - (стр. с 25 по 82). Контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретированные возрастные сроки является основным, так как в нем регистрируются данные наблюдения за ребенком в хронологическом порядке, что позволяет следить и контролировать правильность выявления меры здоровья, развития и качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических воздействий.

Записи врача и медицинской сестры формализованы, т.е. четко обозначены и конкретизированы признаки, необходимые для характеристики и оценки состояния здоровья и развития ребенка.

Алгоритм профилактических записей врача (стр. с 25 по 27) включает в себя следующие параметры:

1. Обследование ребенка

- социальный анамнез (начало его см. стр. 3, 26. "Сведения о семье") включает в себя сведения о бытовых (бюджет, жилище), санитарно-гигиенических условиях, психологических установках семьи (взаимоотношения между членами семьи, отношение к рекомендациям поликлиники), вредных привычках,

- наследственный анамнез - необходимо фиксировать сведения о заболеваниях, особенно в 1 поколении, где уже имеется четко развернутая картина заболеваний, которой нет в других поколениях, в силу возрастных особенностей,

- биологический анамнез - пользоваться сведениями из "Обменной карты", в случае отсутствия "Обменной карты" - заполнять параметры биологического анамнеза (анте-, интра-, РНП-периодов).

Сведения за прошедший период. Этот вид анамнеза представлен для новорожденного - см. "Биологический анамнез", характеристика РНП-периода: оценка состояния по шкале Апгар, день прикладывания к груди, т.н. "физиологические состояния", день отпадения пуповины, БЦЖ, обследование на наследственную патологию, день выписки из роддома, масса новорожденного при выписке; лактация и самочувствие матери.

В последующие периоды, начиная с профприема в 1-й месяц жизни в записи врача выделяется параметр "Факторы риска", где фиксируются эти факторы, выделяемые при сборе анамнеза за период от момента последнего профосмотра. Эти данные врач получает из записей медицинской сестры, патронаж которой необходимо осуществлять ей строго накануне профприема врача, а профприем - в возрасте близком к дате рождения ребенка (+/- 3 дня), а также при сборе дополнительных данных на профприеме. Сведения за прошедший период включают в себя: отклонения в физическом и нервно-психическом развитии; поведении; нарушения режима дня; питания; физического воспитания; воспитательных воздействий; появление пограничных состояний (анемия, диатез и т.д.), реакции на прививки, перенесенные заболевания, выявленная патология при осмотре специалистами.

Указать N возрастного комплекса и N группы закаливания.

- ВВ - воспитательные воздействия по развитию и поведению назначаются при наличии и в строгом соответствии с данными психометрии, группой развития и поведением,

- П - прививки,

- П - пограничные состояния, профилактика, лечение (например, рахит),

- Дк - осмотры специалистами календарные,

- Дф30 - осмотры специалистами, под наблюдением которых находится ребенок с хроническим заболеванием,

- A - анализы,

- МT - медикаментозная терапия.

Алгоритм патронажных записей медсестры.

Условия ухода и воспитания

В случае необходимости отмечать изменения в социальном положении семьи ребенка (развод, переезд на новую квартиру, передача ребенка на воспитание бабушке и т.д.).

Постоянно фиксировать условия окружающей среды (чистота, наличие необходимых вещей для ухода, чистота помещений, уход за ребенком; выполнение назначений врача (Р - режим, П - питание, ФВ (М, Г, З) - физическое воспитание, ВВ - воспитательное воздействие и другие).

Физическое воспитание ребенка

Состояние - самочувствие - жалобы, кожа, слизистые, пупочная область (на 1-м месяце жизни) физиологические отправления (стул, моча).

Антропометрия - после цифр и обозначений их "СМ" и "Г" ставить в скобках номер центильного коридора, по мере необходимости вводить показатели "окружность груди", "окружность головы". Сюда же вписываются "зубы", "большой родничок".

Психометрия - в строгом соответствии с методическими рекомендациями вписывать точный набор только тех показателей нервно-психического развития, оценка которых отклоняется в сторону отставания или опережения.

Оценка каждого показателя ставится в месяцах жизни ребенка.

Соматический статус в развернутом виде (по системам) представлен в "первичной записи" новорожденного, в остальных профзаписях (начиная с 1-го месяца жизни) фиксировать только признаки отклонения.

Заключение писать развернуто:

1. ФР - оценка физического развития.

2. Группа развития. Оценка поведения (с отклонениями, без отклонений).

3. Диагноз.

4. Группа здоровья.

Алгоритм назначений. Первые 4 назначения должны фиксироваться при каждом профприеме, остальные - по мере необходимости:

- Р - режим (указать N возрастного режима),

- П - указать вид молока, которым вскармливается ребенок 1-го года жизни, прикормы (количество) по мере назначения,

- ФР - (М, Г, З) физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание).

Поведение - отметить все показатели поведения:

1) эмоциональное состояние (до года), настроение (после года),

2) сон,

3) аппетит,

4) характер бодрствования,

5) индивидуальные особенности поведения.

Показатели нервно-психического развития

Нервно-психическое развитие по показателям фиксируется следующим образом: записывается полный набор показателей для данного возраста в виде символов АЗ (зрительно-ориентировочные реакции), РА - (речь активная) и т. д. После каждого символа пишется его словесная расшифровка (того, что выявила м/с при посещении ребенка на дому, т.е. в естественных для него условиях) и ставится оценка показателя в месяцах жизни. Следовательно, м/с должна не только фиксировать развитие по показателям, но и ставить предварительную оценку данного показателя.

Назначение по воспитанию и другим рекомендациям врача делается медсестрой в случае выявления отклонений и невыполнения их.

Обучение матери манипуляциям, уходу (купание, обработка слизистых и т.д.).

Беседы - тематические: по вопросам режима, питания, по эпидемиологическим показаниям и т.д.