Приложение 4. Заявка (для стационарных ЛПУ) на специфические лекарственные препараты по профилю "эндокринология"

Приложение 4
к приказу Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
Правительства Москвы
от 9 октября 1997 г. N 530/155

Наименование ЛПУ

Согласовано:                                                   Утверждаю:

Главный эндокринолог                                     Главный врач ЛПУ

Комитета здравоохранения                      "__" ______________ 1997 г.

М.Б.Анциферов

"__" ______________ 1997 г.

                      Заявка (для стационарных ЛПУ)

  на специфические лекарственные препараты по профилю "эндокринология"

N п/п	Наименование препарата	Ед. измерения	Заявка на 1997 год	Наличие на 01.01.97 г.	Получено за 9 месяцев	Наличие на 01.10.97 г.	Расход за 9 месяцев	Ожидаемый остаток на 01.01.98 г.	Заявка на 1998 год	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	L-тироксин-100 тб N 60	уп.
2	Йодтирокс тб N 100	уп.
3	Йодид калия 100 тб N 100	уп.
4	Актрапид НМ пенф. 1,5 мл N 5	уп.
5	Протафан НМ пенф. 1,5 мл N 5	уп.
6	Хумулин Р пенф. 1,5 мл N 5	уп.
7	Хумулин Н пенф. 1,5 мл N 5	уп.
8	Хумалог пенф. 1,5 мл N 5 100 МЕ/мл	уп.
9	Хумулин М 2 пенф. 1,5 мл N 5	уп.
10	Хумулин М 3 пенф. 1,5 мл N 5	уп.
11	Актрапид НМ пенф. 3,0 мл N 5	уп.
12	Протафан НМ пенф. 3,0 мл N 5	уп.
13	Актрапид НМ фл. 10 мл	уп.
14	Монотард НМ фл. 10 мл	уп.
15	Хумулин Р фл. 10 мл	уп.
16	Хумулин Н фл. 10 мл	уп.
17	Актрапид МС фл. 10 мл	уп.
18	Монотард МС фл. 10 мл	уп.
19	Максирапид "ВО-С" фл. 10 мл	уп.
20	Микстард 10 НМ 3 мл пенф. N 5	уп.
21	Микстард 20 НМ 3 мл пенф. N 5	уп.
22	Микстард 30 НМ 3 мл пенф. N 5	уп.
23	Микстард 40 НМ 3 мл пенф. N 5	уп.
24	Микстард 50 НМ 3 мл пенф. N 5	уп.
25	Ленте "ВО-С" фл. 10 мл	уп.
26	Манинил 5 мг тб N 120	уп.
27	Манинил 1,75 тб N 120	уп.
28	Манинил 3,5 тб N 120	уп.
29	Мерказолил тб N 100	уп.
30	Глюренорм 30 мг N 60	уп.
31	Гонадотропин хорионический 1000 ЕД амп.	уп.
32	Диабетон 80 мг тб N 60	уп.
33	Дезоксикортикостерона ацетат тб N 50	уп.
34	Сиофор 500 тб N 120	уп.
35	Сустанон 250,0 амп.	уп.
36	Ретаболил 1,0 амп.	уп.
37	Парлодел тб N 50	уп.
38	Профази 1500 ЕД амп.	уп.
39	Тиреокомб тб N 40	уп.
40	Тиреотом тб N 60	уп.
41	Глюкобай 50 мг тб N 120	уп.
42	Глюкобай 100 мг тб N 120	уп.
43	Адиуретин СД 5 мл фл.	уп.
44	Адиурекрин гр пор	уп.
45	Кортинефф (Флоринеф) 100 мг тб N 20	уп.
46	Андрокур 10 мг тб N 50	уп.
47	Андрокур 50 мг тб N 50	уп.
48	Декапептил 0,1 мг/1 мл	уп.
49	Декапептил 0,5 мг/1 мл	уп.
50	Глюкагон 1,0 фл.	уп.
51	Хуматроп 4 МЕ фл.	уп.
52	Генотропин 16 МЕ фл.	уп.
53	Нордитропин 4 МЕ фл.	уп.
54	Нордитропин 12 МЕ фл.	уп.

Зам. главного врача

по медицинской части                                    (Ф.И.О., подпись)

Заведующий аптекой                                      (Ф.И.О., подпись)

Гл. бухгалтер                                           (Ф.И.О., подпись)

     Заявка   представляется   в    медицинское    управление    Комитета

здравоохранения (каб. N 600).