Приложение 5а. Заявка (для аптечных предприятий) на специфические лекарственные препараты по профилю "анестезиология"

Приложение 5а
к приказу Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
Правительства Москвы
от 9 октября 1997 г. N 530/155

Наименование аптечного предприятия

Согласовано:                                                   Утверждаю:

окружной специалист                                    Заведующий аптекой

(Ф.И.О., должность)                           "__" ______________ 1997 г.

"__" ______________ 1997 г.

                    Заявка (для аптечных предприятий)

  на специфические лекарственные препараты по профилю "анестезиология"

N п/п	Наименование препарата	Ед. измерения	Заявка на 1997 год	Наличие на 01.01.97 г.	Получено за 9 месяцев	Наличие на 01.10.97 г.	Расход за 9 месяцев	Ожидаемый остаток на 01.01.98 г.	Заявка на 1998 год	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Анексат 0,5 мг	амп.
2	Бриетал 0,1 мг	фл.
3	Бриетал 0,5 мг	фл.
4	Бупивокаин 0,5% - 20,0 мл	амп.
5	Бупивокаин (спинальный) 0,5% - 5,0	амп.
6	Гексенал 1,0	фл.
7	Дроперидол 25 мг - 10 мл д/ин.	амп.
8	Дормикум 5 мг/1 мл	амп.
9	Дормикум 15 мг/3 мл	амп.
10	Диприван 10 мг/мл	амп.
11	Закись азота	балл.
12	Кетамин 5% 2,0	фл.
13	Листенон 2% - 5,0	амп.
14	Налоксон 0,4 мг - 1 мл	амп.
15	Натронная известь (цветоиндикаторная, гранулированная) 5 кг	канис
16	Норкурон 0,4 % - 10,0	амп.
17	Оксадол 2,0	амп.
18	Павулон 2,0	амп.
19	Фторотан (Галотан) 50,0	фл.
20	Этран (Энфлуран) 150,0	фл.

Зам. директора аптеки                                   (Ф.И.О., подпись)

Гл. бухгалтер                                           (Ф.И.О., подпись)