Приложение 2а. Заявка (для аптечных предприятий) на специфические лекарственные препараты по профилю "психиатрия"

Приложение 2а
к приказу Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
Правительства Москвы
от 9 октября 1997 г. N 530/155

Наименование аптечного предприятия

Согласовано                                                    Утверждаю:

окружной специалист                                    Заведующий аптекой

(Ф.И.О., должность)                           "__" ______________ 1997 г.

"__" ______________ 1997 г.

                    Заявка (для аптечных предприятий)

    на специфические лекарственные препараты по профилю "психиатрия"

N п/п	Наименование препарата	Ед. измерения	Заявка на 1997 год	Наличие на 01.01.97 г.	Получено за 9 месяцев	Наличие на 01.10.97 г.	Расход за 9 месяцев	Ожидаемый остаток на 01.01.98 г.	Заявка на 1998 год	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Аминазин 2,5% д/ин. 2,0 N 10	уп.
2	Аминазин др. 25 мг N 10	уп.
3	Аминазин др. 50 мг N 10	уп.
5	Аминазин др. 100 мг N 10	уп.
6	Амитриптилин 25 мг N 50	уп.
7	Амитриптилин 1% д/ин. 2,0 N 10	уп.
8	Анафранил 2,5% 2,0 N 10	уп.
9	Анафранил 25 мг N 30	уп.
10	Азалептин 0,01 N 50	уп.
11	Азалептин 0,025 N 50	уп.
12	Галоперидол 1 мл N 5 д/ин	уп.
13	Галоперидол деканоат 1 мл N 5 д/ин	уп.
14	Галоперидол 0,0015 тб N 50	уп.
15	Галоперидол 0,005 тб N 50	уп.
16	Галоперидол капли 10 мл	фл.
17	Лития карбонат 0,3 тб N 10	уп.
18	Мажептил 0,01 тб N 20	уп.
19	Мажептил 1,0 д/ин. N 10	уп.
20	Мелипрамин 0,025 др. N 50	уп.
21	Мелипрамин 2,0 д/ин. N 10	уп.
22	Модитен-депо 1,0 д/ин. N 50	уп.
23	Неулептил 0,01 капс. N 50	уп.
24	Неулептил 4% 125 мл	фл.
25	Паглюферал-1 тб N 10	уп.
26	Паглюферал-2 тб N 10	уп.
27	Паглюферал-3 тб N 10	уп.
28	Пипортил 10 мг N 20	уп.
29	Пипортил 4% 20,0	уп.
30	Пипортил 1,0 д/ин. N 3	уп.
31	Трифтазин 0,005 тб N 50	уп.
32	Трифтазин 1,0 д/ин. N 10	уп.
33	Феназепам 0,001 N 10	уп.
34	Феназепам 0,0005 N 10	уп.
35	Финлепсин тб N 50	уп.
36	Хлорпротиксен 0,015 тб N 50	уп.
37	Хлорпротиксен 0,05 тб N 50	уп.
38	Этаперазин 0,01 тб N 10	уп.
39	Этаперазин 0,04 тб N 10	уп.
40	Циклодол 2 мг N 20	уп.

Зам. директора аптеки                                   (Ф.И.О., подпись)

Гл. бухгалтер                                           (Ф.И.О., подпись)