Приложение 6. Методические указания по клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями

Приложение 6

к приказу Минздравмедпрома

и Госкомсанэпиднадзора РФ

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

Методические указания
по клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями

Острые пневмонии - наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых. Острые пневмонии регистрируются у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46% и более госпитализированных больных. Они отягощают и удлиняют течение гриппа и ОРЗ и являются основной причиной инвалидизации и смерти при этих заболеваниях. В период эпидемии гриппа острые пневмонии могут протекать тяжело, а в дальнейшем нередко приобретают затяжное течение. Возникновению острой пневмонии способствует резкое снижение противобактериальной защиты при ОРЗ и особенно при гриппе. Имеют значение различные хронические сопутствующие заболевания, особенно со стороны сердечно-сосудистой (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и дыхательной (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмофиброз и др.) систем.

Практически все острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ у взрослых, бактериальной природы. Ведущим этиологическим агентом острой пневмонии являются стрептококк пневмонии (пневмококк) - 58%, на втором месте строит гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера) - 3,1%, еще реже возбудителем пневмонии, главным образом при гриппе А, может быть клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) - 1,1%. Роль стрептококков группы А в этиологии острых пневмоний, осложняющих грипп и другие ОРЗ, весьма незначительна - 0,8%. В период эпидемий гриппа А (Н3N2), реже В и чрезвычайно редко для других ОРЗ, у взрослых возникают острые стафилококковые пневмонии - 0,8%, которые протекают тяжело и крайне тяжело не только у лиц старшей возрастной группы (60 лет и старше) или страдающих хроническим алкоголизмом, а также ослабленных другими соматическими заболеваниями, но и у здоровых в прошлом молодых людей.

Чаще острые пневмонии осложняют течение гриппа во время эпидемий. На частоту возникновения осложнения оказывает влияние серотип вируса гриппа и возраст больных. У госпитализированных больных наиболее часто осложняются пневмонией грипп А (H3N2) - от 20,6% до 46,3%; реже пневмония регистрируется при гриппе А (H1N1) - от 15,0% до 27,5%. Грипп В занимает промежуточное положение: частота пневмоний колеблется от 26,0% до 34,4%.

По тяжести течения во все эпидемии в С.-Петербурге преобладали больные со средне-тяжелыми формами болезни, легче протекали заболевания в эпидемию гриппа А (H1N1).

Наиболее уязвимыми являются лица старше 60 лет, у которых грипп осложняется пневмонией чаще и протекает тяжело. Так, например, при гриппе А (H3N2) пневмония развивается у 49% госпитализированных в этой возрастной группе, 31% случаев - у лиц 40-59 лет и только у 20% молодых до 39 лет.

Острые пневмонии, осложняющие грипп или другие ОРЗ, различаются по виду фоновой вирусной или микоплазменной инфекции. Причем нельзя говорить о гриппозной, аденовирусной, парагриппозной, микоплазменной и т.д. пневмонии. Правильнее называть их острыми пневмониями, осложняющими грипп, аденовирусную инфекцию, парагрипп, микоплазменную инфекцию, смешанную вирусно-вирусную или вирусно-микоплазменную инфекцию.

В зависимости от этиологического агента, ответственного за воспалительный процесс в легких, различают пневмонии: пневмококковые, стафилококковые, вызванные клебсиелой пневмонии, гемофильной палочкой, эширихиями, смешанные пневмонии и т.д.

По рентгенологическим критериям острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ, делятся на очаговые и сливные. По течению различают острую текущую и затянувшуюся пневмонию. При последнем варианте клинико-рентгенологические и другие признаки воспаления легких сохраняются позже 30 дней от начала болезни.

Диагноз заболевания должен быть сформулирован следующим образом, например:

I. Клинический диагноз: грипп (H3N2) средней тяжести, подтвержденный клинически, эпидемиологически, серологически.

Осложнение: острая очаговая пневмония в средней доле правого легкого пневмококковой этиологии (высев пневмококка из промывных вод бронхов) или:

II. Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, подтвержденная клинически, серологически.

Осложнение: сливная пневмония в S9 нижней доле правого легкого (высев клебсиеллы пневмонии из мокроты).

Больные гриппом или другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей. Однако к моменту выписки из стационара у 86% больных наблюдаются разнообразные изменения рентгенологических, клинических, лабораторных и функциональных показателей, которые у некоторых лиц сохраняются длительно. Часто имеется несоответствие между клиническим выздоровлением и функциональными показателями. Восстановление клинико-морфологических изменений при вирусно-бактериальных инфекциях происходит медленнее, чем при бактериальных пневмониях.

Сохраняющиеся клинические изменения представлены преимущественно бронхитом и астеническим синдромом.

Клинические проявления бронхита складываются из упорного сухого кашля, саднения за грудиной, одышки, чувства удушья, появления болей в нижних отделах грудной клетки, общего недомогания, слабости. В ряде случаев в клинической картине преобладают симптомы, указывающие на плевральные изменения (шум трения плевры и ослабленное дыхание при аускультации, боли в грудной клетке, покашливание).

Перенесенные острые респираторные инфекции, особенно грипп, вызывают астенизацию. Уже в острый период заболевания больные жалуются на слабость, резкую утомляемость, а при присоединении пневмонии эти жалобы нарастают. К моменту выписки из стационара больных беспокоят потливость, невозможность сосредоточиться, повышенная утомляемость, нарушение сна, слабость, вегетативные расстройства, что позволяет поставить диагноз астеническго синдрома.

Остаточные постпневмонические изменения на рентгенограммах (флюорограммах) могут определяться после выписки из стационара в течение 1-6 месяцев. Характер их обусловлен, прежде всего, течением заболевания, наличием таких осложняющих факторов, как ателектазы в зоне воспаления, плеврит, а также сопутствующей легочной патологией, в частности, хроническим бронхитом.

У реконвалесцентов с неосложненным течением острой пневмонии после разрешения островоспалительных изменений в легком длительное время (3-4 недели) в зоне бывшей инфильтрации на обзорных рентгенограммах может сохраняться усиление легочного рисунка за счет набухания, скопления в интерстициальной ткани так называемых клеток защиты. Аналогичные процессы имеют место в регионарной костальой, междолевой, наддиафрагмальной плевре, что в рентгеноскопическом отображении проявляется в некотором равномерном снижении легочного поля за счет утолщения плевральных листков.

У больных сливной пневмонией длительное время (до 6-8 недель и более) на рентгенограммах часто сохраняются дольковые и субсегментарные ателектазы. В их зоне элементы легочного рисунка утолщены, междолевая плевра смещена, вогнута в направлении уменьшенных в объеме сегментов. Указанные изменения неблагоприятны в прогностическом отношении, т.к. могут быть причиной грубого рубцового фиброза, влекущего за собой локальный деформирующий бронхит, бронхоэктазии, повторные и хронические пневмонии.

Гематологические изменения при выписке представлены в основном умеренно ускоренной СОЭ (до 20 мм/ч) или небольшим палочкоядерным сдвигом влево в нейтрофильном ряду, либо их сочетанием.

При исследовании функции внешнего дыхания к моменту выписки регистрируются спирографические изменения, в основном, по смешанному типу, а также рестриктивные и обструктивные изменения.

Ежегодные эпидемии гриппа, широкое распространение других ОРЗ, частота осложнений в виде острой пневмонии, имеющей склонность к затяжному течению, наличие стойких остаточных изменений после перенесенной пневмонии - все это обуславливает необходимость реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения данной группы больных.

Реабилитация больных проводится в условиях пульмонологического кабинета поликлиники (при его отсутствии - участковым терапевтом) или в пульмонологическом реабилитационном отделении (расположение его предпочтительно в загородной зоне) в зависимости от тяжести, распространенности и характера воспалительного процесса в легких, сопутствующих заболеваний, наличия профессиональных вредностей для органов дыхания, социально-бытовых условий, вредных привычек (курение, алкоголизм) и т.п.

Реабилитация позволяет ускорить социально-трудовую и бытовую адаптацию больного. Между лечением и реабилитацией больных острой пневмонией, осложняющей течение гриппа и ОРЗ, не всегда можно провести четкую грань, так как это две части единого процесса. Поэтому лечебные мероприятия в периоде реконвалесценции так же важны для больного, как и в остром периоде заболевания.

Показаниями для направления больного в реабилитационное пульмонологическое отделение являются:

- тяжелое течение заболевания с проявлением дыхательной недостаточности;

- нарушения функции внешнего дыхания и иммунологической системы;

- распространенное поражение легких (долевое, полисегментарное, двустороннее);

- наличие осложнений пневмонии (абсцедирование, плеврит, бронхоспастический синдром);

- выраженная астенизация;

- обострение сопутствующих заболеваний.

Основная задача реабилитации этой категории больных - возможно более полное устранение морфологических нарушений и восстановление функции органов дыхания и других систем.

Важное значение придается нормализации бронхиальной проходимости, диффузионной способности легких, повышение адаптации организма к физическим нагрузкам.

Терапия, проводимая в реабилитационном пульмонологическом отделении, должна быть строго индивидуальной с акцентом на немедикаментозные методы лечения. Могут быть использованы следующие группы препаратов и методы лечения:

Противовоспалительная неспецифическая терапия

В комплексном лечении реконвалесцентов предпочтение должно быть отдано противовоспалительной неспецифической терапии, улучшающей микроциркуляцию и вентиляцию легких и уменьшающей местную воспалительную реакцию.

Мефенамовая кислота - обладает противовоспалительной и интерфероногенной активностью. По противовоспалительной активности превосходит салицилаты. Назначается по 0,5 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Бутадион - один из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначается по 0,1-0,15 3-4 раза в день в течение 7-10 дней.

Метиндол (индометацин) - активный нестероидный противовоспалительный препарат. Назначается по 0,025 2-33 раза в день в течение 7-10 дней.

Делагил. Назначается по 0,25 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.

Пресоцил - комбинированные таблетки, содержащие 0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона, 0,2 г ацетисалициловой кислоты. Назначается по 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.

Метилурацил. Назначается по 0,5 3-4 раза в день в течение 10-14 дней.

Антибактериальная терапия

Показана реконвалесцентам с остаточной инфильтрацией в паренхиме легких и при осложненных формах пневмонии. Проводится антибиотиками широкого спектра действия (преимущественно таблетированными формами) короткими курсами в течение 5-7 дней. В связи с поздними сроками повторных курсов антибиотиков особо следует учитывать чувствительность к ним выделенной из мокроты бактериальной флоры.

Олететрин по 0,25 4 раза в сутки.

Олеандомицин по 0,25 4 раза в сутки.

Левомицитин по 0,5 4 раза в сутки.

Эритромицин по 0,1-0,25 4 раза в сутки.

Метациклин по 0,15-0,3 2 раза в сутки.

Средства, улучшающие дренажную функцию бронхов

Группа разнообразных лекарственных средств, среди них следует отметить следующие:

Калия йодид - 3% раствор. Назначается 5-6 раз в день, обильно запивать теплой водой.

Бронхолитин - комбинированный препарат с противокашлевым и бронхорасширяющим действием. Назначается по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Солутан - оказывает бронхолитическое и отхаркивающее действие. Назначается по 10-30 капель 3-4 раза в день.

Десенсибилизирующая терапия

В комплексной терапии реконвалесцентов острой пневмонии, осложняющей течение вирусной инфекции, десенсибилизирующие средства являются одним из звеньев патогенетической терапии.

Назначаются тавегил, глюконат кальция, диазолин в среднетерапевтических дозах. Использование димедрола не показано.

Общеукрепляющая терапия

Значительное угнетение защитно-приспособительных механизмов, нарушение метаболических процессов у части больных требует включения в комплексную терапию витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. В лечении применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин А, алоэ.

Препараты назначают парентерально в среднетерапевтических дозах.

Препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма

Нарушение иммунологической реактивности организма - одна из ведущих причин затяжного разрешения воспалительного процесса в легких. Нормализация иммунных механизмов защиты играет важную роль в лечении больных. Различные иммуномодуляторы по разному влияют на субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Их назначение требует тщательного иммунологического обследования больного и должно осуществляться под контролем иммунологических показателей. Препараты этой группы в сочетании с неспецифическими противовоспалительными средствами, а по показаниям - и с антибиотиками, дают выраженную положительную динамику воспалительного процесса в организме. Рекомендуется назначение в периоде реконвалесценции следующих иммуномодуляторов:

Левамизол. Назначают по 150 мг внутрь в течение 5 дней, при необходимости курс повторяют.

Пирогенал - иммуномодулятор бактериальной природы. Назначают в возрастной дозе 50, 100, 150, 200 МПД под кожу через день.

Тактивин - препарат тимуса, направленно воздействует на иммунную систему, восстанавливает исходный иммунный статус организма. Назначают по 1 мл подкожно на ночь 1 раз в сутки в течение 5-12 дней.

Экстракт элеутерококка жидкий. Назначают по 20-25 капель 3 раза в день до еды. Курс лечения - 25-30 дней.

Настойка лимонника. Назначают по 20-25 капель 3 раза в день до еды. Курс лечения 25-30 дней.

Настойка женьшеня. Назначают внутрь до еды по 15-25 капель 3 раза в день.

Иглоукалывание

Рефлекторно-пунктурная терапия целесообразна при пневмонии в фазе разрешения, особенно в сочетании с астеническим синдромом, так как способствует устранению кортико-висцеральных нарушений, возникающих в процессе заболевания. Исчезновение вегетативно-соматических нарушений при иглорефлексотерапии у больных затяжной пневмонией способствует повышению компенсаторно-приспособительных возможностей организма и ведет к более быстрой ликвидации воспалительного процесса в легочной паренхиме, устранению бронхоспазма, нормализации мукоцилиарного аппарата. Наиболее эффектно иглоукалывание у больных затяжной пневмонией в периоде реконвалесценции, при переходе на немедикаментозные методы лечения. Рефлекторно-пунктурная терапия, как правило, применяется в комплексе с другими методами неспецифического воздействия на организм больного.

Ультрафиолетовое облучение крови

В комплексной терапии реконвалесцентов показано ультрафиолетовое облучение крови как методом стимуляции клеточного звена иммунитета. После начала УФО у больных с сохраняющимися остаточными изменениями улучшается общее состояние и аппетит, уменьшается слабость, исчезают вегето-сосудистые нарушения. Повторные сеансы сопровождаются дальнейшим улучшением клинических показателей и активизацией больных, нормализацией иммунологических и гематологических показателей, улучшением насыщения крови кислородом, что ведет к усилению окислительно-восстановительных процессов. УФО рекомендуется в количестве 3-5 сеансов.

Фитотерапия

Астения и бронхит - наиболее часто встречающиеся остаточные проявления острых пневмоний, осложняющих течение гриппа и ОРЗ. Лечение фитопрепаратами этих состояний является дополнительным методом к другим видам терапии.

В клиническом течении бронхита преобладающим симптомом является кашель. Успокаивают кашель и вызывают разжижение густой мокроты следующие сборы:

Настой из сбора, включающего корень солодки (Rad. Gycyrrhizae 40,0), липовый цвет (Flor. Tlyae 50,0). Принимать по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой сосновых почек (Garmae P1n1 10,0:200,0). Принимать по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой из сбора, включающего:

- алтей лекарственный /корень/ (Rad. Altaeae 40,0);

- мать-и-мачеха обыкновенная /листья/ (Fol. Farfarae 40,0);

- душица обыкновенная /трава/ (Herb. Origai 20,0).

Принимать в виде теплого настоя по 1/2 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой из сбора, включающего:

- алтей лекарственный /корень/ (Rad. Altaeae 20,0);

- солодка голая /корень/ (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- анис обыкновенный /плоды/ (Frucini. Anisi 20,0);

- шалфей лекарственный /листья/ (Fol. Salviae 20,0);

- сосна обыкновенная /почки/ (Gammae P1n1 20,0).

Принимать по 1/4 стакана настоя 3-4 раза в день.

При бронхоспазме рекомендуются следующие сборы:

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- плоды аниса (Fruct. Anisi 20,0);

- листья шалфея (Fol. Salviae 20,0);

- сосновые почки (Gammae P1n1 20,0).

Настой принимать после еды по 1/3 стакана каждый 4-5 часов. На ночь - 1/2 стакана.

- листья мать-и мачехи (Fol. Farfarae 20,0)

- листья подорожника (Fol. Plantaginis 20,0);

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 20,0).

Настой принимать в теплом виде по 1/4 стакана 4-6 раз в день до еды.

Положительное влияние при астенических состояниях оказывают следующие сборы:

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0);

- корень одуванчика (Rad. Taraxaei 15,0);

- корень марены красильной (Rad. Rubiae tinctoriae 30,0);

Принимать настой утром и вечером по 1 стакану.

- кора крушины (Cort. Rrangulae 10,0);

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0);

- трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 40,0).

Два стакана отвара принимать в течение дня. Курс лечения 4-6 недель.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапию назначают с учетом сохраняющихся симптомов заболевания, сопутствующих болезней, возраста больных.

Используют аэрозоли для отхаркивания, снятия бронхоспазма, уменьшения вязкости мокроты. Назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (дезоксирибонуклеаза, трипсин, химиотрипсин), бронхолитическими препаратами (эуфиллин, эфедрин), медовоборжомной смесью, чесночными вытяжками. Не рекомендуется применение антибиотиков и сульфамидных препаратов в ингаляциях.

Применяют общее облучение УФ лучами, электрофорез с гепарином, кальцием, аскорбиновой кислотой, йодом. Физиотерапию и аэрозольтерапию сочетают с массажем грудной клетки и ЛФК.

Объективными признаками улучшения состояния по окончании курса реабилитации являются исчезновение клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания, нормализация функциональных и иммунологических показателей.

При реабилитации больных в поликлинике используются те же виды терапии и методы лечения, но в меньшем объеме во время пребывания больного на больничном месте, длительность которого в каждом конкретном случае индивидуальна. Подобный комплекс реабилитационных мероприятий может быть проведен в профилактории по месту работы больного.

По опыту работу диспансерного кабинета НИИ гриппа РАМН больные, направленные на реабилитацию в реабилитационное пульмонологическое отделение, отличались большей выраженностью остаточных изменений, чем прошедшие реабилитацию в условиях поликлиники, однако сроки исчезновения этих изменений были примерно одинаковыми в обеих группах.

После реабилитации больных благотворное влияние на исход заболевания оказывает санаторное лечение в местных санаториях или на климатических курорта Крыма и Кавказа, способствующие повышению сопротивляемости и закаливанию организма благодаря правильному режиму, рациональному питанию, климатолечению, лечебной физкультуре.

Все больные, перенесшие грипп или другие ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, независимо от места проведения реабилитации подлежат диспансерному наблюдению в поликлиниках до 1 года, а в некоторых случаях - и более.

С целью изучения ближайших и отдаленных исходов после перенесенного заболевания, а также разработки в необходимых случаях дополнительных рекомендаций по восстановительной терапии наблюдавшихся больных разработана специальная карта диспансерного наблюдения. В карту переносятся необходимые для дальнейшего анализа сведения из историй болезни. Карта состоит из трех основных разделов: паспортной части, клинической и лабораторной. Паспортная часть содержит сведения о диагнозе поступления и выписки, сроках заболевания и наблюдения за больными, условиях труда и быта, аллергологических особенностях, вредных привычках, прививках, перенесенных заболеваниях. Клиническая часть карты отражает состояние больного за весь период заболевания и последующего наблюдения. В этом разделе карты представлена вся клиника: характер и длительность лихорадки, степень выраженности катарального и интоксикационного синдрома, физикальных изменений в легких, а также проводимое лечение. Лабораторная часть карты представляет сведения о рентгенологических, бактериологических, серологических и функциональных методах исследования в динамике. Кроме того, карта содержит раздел рекомендаций.

Все реконвалесценты гриппа и ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, при выписке из стационара и в сроки через 1-3, 6 и 12 месяцев после выписки (а в дальнейшем через 2-5 лет) должны проходить повторное клинико-рентгенологическое, гематологическое, спирографическое и электрокардиографическое обследование. Сравнение полученных при диспансеризации показателей с данными при выписке позволяет судить о динамике восстановительных процессов, эффективности проводимого лечения. В случае ухудшения состояния, выявления нового заболевания, наличия длительно сохраняющихся остаточных явлений, больные направляются в поликлиники на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями. В отдельных случаях возможна повторная госпитализация.

К моменту выписки больных из стационара выздоровление наступает лишь у 13,3%, а у остальных сохраняются остаточные клинические (63,3%), рентгенологические (80,6%), гематологические (69,8%) и спирографические (43,8%) изменения.

Через 1-3 месяца после выписки из стационара и проведенной реабилитации (независимо от места ее проведения) полное выздоровление наступает только у 1/3 реконвалесцентов, а остальные нуждаются в дальнейшем диспансерном наблюдении. Дальнейшее диспансерное наблюдение показало, что через 6 мес. полное выздоровление наступает у 65,3% реконвалесцентов, а через 12 мес. - у подавляющего большинства (84,6%). Наблюдение за реконвалесцентами в течение года позволяет выделить группу больных (примерно 16%) с неблагоприятным исходом заболевания:

- развитие хронического бронхита;

- формирование выраженного пневмосклероза в месте перенесенной пневмонии;

- ухудшение течения хронических заболеваний легких;

- возникновение повторных пневмоний и частых ОРЗ;

- длительное сохранение иммунологических сдвигов (вторичный иммунодефицит);

- выявление единичных случаев новообразований в легких.

Такие больные направляются на консультацию к фтизиатру, онкологу и другим специалистам, по показаниям проводится бронхологическое обследование.

Все больные с неблагоприятным исходом заболевания требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. В комплекс диспансерного обследования больных включается изучение иммунологического статуса с целью выявления нарушения иммунитета и его коррекции (клеточный иммунитет, фагоцитоз, местный иммунитет).

Для всех диспансеризуемых больных важное значение имеет разъяснение о вреде курения, необходимости правильной организации труда, здоровом образе жизни. Больным же с неблагоприятным исходом заболевания противопоказан контакт с химическими веществами, работа в запыленном помещении, при неблагоприятных метеорологических условиях (сквозняки, резкая смена температур и пр.).

Таким образом, диспансеризация больных гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, - это активный метод динамического наблюдения за реконвалесцентами данной группы больных, основной своей целью предусматривающий проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение перехода острой патологии в хроническую, что в целом способствует снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких.