Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздравмедпрома РФ от 26 июля 1995 г. N 216 "О вводе в опытную эксплуатацию и дальнейшем развитии автоматизированной информационной системы Национального регистра сахарного диабета"
- Приложение N 2. Форма N 40-95 "Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом"
Приложение N 2. Форма N 40-95 "Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом"
ГАРАНТ:
Настоящая форма фактически прекратила действие
Приказом Минздрава РФ от 31 мая 2000 г. N 193 утверждена "Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом" Государственного регистра больных сахарным диабетом (форма N 40-99)
Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 26 июля 1995 г. N 216
Министерство здравоохранения и Медицинская документация
медицинской промышленности форма N 40-95
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом РФ
______________________________ приказом N 216 от 26.07.1995 г.
Наименование учреждения
Национальный регистр сахарного диабета
Карта
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)
Раздел 0.
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Код формы |2. Дата заполнения| 3. Код учреждения |4. Дополнительный |
| | карты | по ОКПО | код |
|-------------+------------------+-------------------+------------------|
| 40-95 | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Раздел 1 - Идентификация.
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Номер в регистре:____________________________________ |
| |
|2. Фамилия_____________________________________________ |
| |
|3. Имя_________________________________________________ |
| |
|4. Отчество____________________________________________ |
| |
|5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина. |
| |
|6. Дата рождения (чис., мес., год):_____________________ |
| |
|7. Социальное положение: 1 - руководитель, 2 - служащий, 3 - рабочий, |
| 4 - фермер, также лица, связанные с выполнением |
| сельхозработ, 5 - пенсионер, 6 - дошкольник, |
| 7 - школьник (учащийся ПТУ), 8 - студент (высшего |
| или среднего специального учебного заведения), |
| 9 - не работающий. |
\-----------------------------------------------------------------------/
Раздел 2 - Адрес места жительства больного.
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Почтовый индекс_________________________ | Телефон |
| \--------------------|
|2. Населенный пункт________________________ |
| |
|3. Республика (край, область)__________________________ |
| |
|4. Район (округ)___________________________ |
| |
|5. Улица___________________________ дом______ корпус_____ квартира____ |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
Раздел 3 - Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета.
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Год установления диагноза: 19__ г. |
| |
|2. Год начала инсулинотерапии: 19__ г. |
| |
|3. Тип диабета: 1 - инсулинозависимый |
| 2 - инсулинонезависимый |
| 3 - сахарный диабет беременных |
| 4 - другие типы диабета |
| 5 - нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) |
| |
|4. Рост (в см)___________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) |
| |
|5. Вес (в кг)____________ |
| |
|6. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. |
| |
|7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, |
| получаемых больным в момент заполнения карты; |
| |
| а)____________________________________ _____таб. |
| б)____________________________________ _____таб. |
| |
|8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки |
| в момент заполнения карты: |
| |
| а)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| б)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| в)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| г)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
Раздел 4 - Осложнения сахарного диабета
/-----------------------------------------------------------------------\
| 1. Вид осложнения |2. Год установления|
| | осложнения |
|---------------------------------------------------+-------------------|
|1. Задержка физического развития у детей: 1 - нет, | 19__ г. |
| 2 - да | |
| | |
|2. Катаракта: 1 - нет, 2 - да, | 19__ г. |
| 3 - отсутствие зрения на один или | |
| оба глаза вследствие катаракты, | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|3. Ретинопатия 1 - нет, 2 - непролиферативная | 19__ г. |
| стадия, 3 - препролиферативная | |
| стадия, 4 - пролиферативная стадия, | |
| 5 - отсутствие зрения на один или | |
| оба глаза вследствие ретинопатии, | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|4. Нефропатия: 1 - нет, 2 - протеинурия, | 19__ г. |
| 3 - компенсированная, | |
| 4 - декомпенсированная, | |
| 5 - диализ, | |
| 6 - трансплантация, | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|5. Сенсорная нейропатия: 1 - нет, | 19__ г. |
| 2 - болезненная, | |
| 3 - другие нарушения | |
| чувствительности, | |
| 4 - отсутствие чувствительности, | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|6. Автономная нейропатия: 1 - нет, 2 - да, | 19__ г. |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|7. Макроангиопатия н/конечностей: 1 - нет, | 19__ г. |
| 2 - да | |
| 3 - ампутация, | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|8. Диабетическая стопа: 1 - нет, | 19__ г. |
| 2 - без изъязвления; | |
| 3 - с изъязвлением; | |
| 4 - ампутация (более одного пальца), | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|9. Стенокардия 1 - нет, 2 - напряжения, | 19__ г. |
| 3 - покоя, 9 - нет сведений. | |
| | |
|10. Инфаркт миокарда: 1 - нет, 2 - да, | 19__ г. |
| 3 - повторный | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|11. Атеросклеротический кардиосклероз: | 19__ г. |
| 1 - нет; 2 - да | |
| | |
|12. Нарушение мозгового кровообращения | 19__ г. |
| 1 - нет; 2 - да | |
| 9 - нет сведений. | |
| | |
|13. Гипертония: 1 - нет, 2 - да, | 19__ г. |
| 9 - нет сведений. | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Раздел 5 - Инвалидность.
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Год установления инвалидности: 19__ г. |
| |
|2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - первая гр., - 3 вторая гр., |
| 4 - третья гр., 5 - инвалид детства |
| |
| 3. Причина инвалидности: |
| 1 - сахарный диабет; |
| 2 - инфаркт миокарда; |
| 3 - нарушение мозгового кровообращения |
| 4 - отсутствие зрения; |
| 5 - нефропатия; |
| 6 - ампутация конечности; |
| 7 - иные сосудистые осложнения; |
| 8 - другие заболевания |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
Раздел 6 - Сведения о беременностях у больных женщин.
/-----------------------------------------------------------------------\
|1. Общее число беременностей:____________ |
| |
|2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами:________ |
| |
|3. Число беременностей с неблагоприятным исходом:__________ |
| 1 - выкидыш:________ |
| 2 - недоношенность:__________ |
| 3 - мертворождение:__________ |
| 4 - врожденные пороки:_______ |
| |
|4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: |
| 1 - беременности нет, |
| 2 - беременна в настоящий момент, |
| 3 - беременность прервана, |
| 4 - нормальные роды, |
| 5 - самопроизвольный аборт, |
| 6 - мертворождение, |
| 7 - недоношенность, |
| 8 - врожденные пороки. |
\-----------------------------------------------------------------------/
Врач ________________/____________________/__________________/
подпись Ф.И.О. телефон