Приложение N 4. Инструкция по заполнению регистрационных документов Национального регистра сахарного диабета

Приложение N 4

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 26 июля 1995 г. N 216

Инструкция
по заполнению регистрационных документов Национального регистра сахарного диабета

1. Общие принципы заполнения регистрационных документов

1.1. Регистрационные документы НРСД (формы N 40-95 и N 41-95) заполняются на каждого больного сахарным диабетом во всех учреждениях здравоохранения по месту их жительства или наблюдения.

Указанные формы заполняются диабетологом, эндокринологом, а там, где их нет, участковым терапевтом, который осуществляет наблюдение и лечение больных сахарным диабетом.

1.2. Регистрационные документы заполняются в двух экземплярах. Один экземпляр после заполнения остается в амбулаторной карте (ф.025/у-87) или истории развития ребенка (ф.112/у), второй экземпляр передается на районный (городской) уровень Регистра.

Если в учреждении производится автоматизированная обработка форм N 40-95 и N 41-95 с использованием средств вычислительной техники, то эта информация представляется на магнитных носителях в формате установленных регистрационных документов, при этом бумажные регистрационные документы не заполняются.

1.3. Обе формы N 40-95 и N 41-95 разбиты на разделы, каждый из которых состоит из ряда строк. Документы имеют единую общую часть - нулевой, 1 и 2 разделы.

1.4. Вся информация о пациенте заносится в регистрационные документы в обязательном порядке, причем знак "0" является носителем информации. Если в момент заполнения документов какой-либо информации нет, то ставится прочерк или обводится соответствующий ответ.

1.5. Заполнение документов проводится шариковой ручкой (синий или черный цвет). Вся текстовая и цифровая информация заносится печатными буквами и цифрами четко, разборчиво и без исправлений. Текстовая информация записывается только на русском языке, цифровая информация - арабскими цифрами.

1.6. Все даты записываются арабскими цифрами в следующей очередности: число (две цифры), месяц (две цифры), год (две последующие цифры года) (ччммгг). Например, 3 апреля 1995 года - 030495.

1.7. Запись дат, кода учреждения по ОКПО, дополнительного кода, номера регистрационной карты, почтовых индексов, должны производиться без разделителей между цифрами любых видов - интервалов (разрывов), точек, запятых и т.п.

1.8. Карта регистрации заполняется на каждое лицо, включаемое в НРСД впервые или повторно после снятия с учета. При этом нужно в названии карты подчеркнуть слово "регистрации".

1.9. Карта наблюдения заполняется для лиц, уже включенных в НРСД, при этом в названии карты подчеркивается слово "наблюдения".

В карте наблюдения врач обязательно заполняет разделы 0-2, а также те позиции, которые появились в отчетном году, или позиции, в которых произошли изменения прежней информации.

Все эти сведения вносятся в соответствующие графы так же, как и при регистрации.

Особенности заполнения формы N 40-95 "Карты регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом"

Раздел 3 - сведения о заболевании и лечении сахарного диабета

1 строка - год установленного диагноза сахарного диабета записывается арабскими цифрами (две последние цифры года).

2 строка - год начала инсулинотерапии - вписываются две последние цифры года.

3 строка - тип диабета - кодируется следующим образом - обводится цифра соответствующего ответа: 1 - инсулинозависимый, 2 - инсулинонезависимый, 3 - сахарный диабет беременных, 4 - другие типы диабета, 5 - нарушение толерантности к глюкозе.

4 строка - рост - указывается в см в целых числах.

5 строка - вес - указывается в кг в целых числах.

6 строка - диета. Обводится цифра 1 - если больной придерживается рекомендаций врача по питанию, 2 - если не придерживается рекомендации врача по питанию, 3 - придерживается нерегулярно.

7 строка - записываются названия сахароснижающих препаратов на русском языке и число таблеток каждого препарата, которые больной принимает в течение дня (арабскими цифрами).

8 строка - записываются названия инсулинов на русском языке, которые получает больной и число ЕД каждого инсулина за сутки.

Если больной не принимает сахароснижающие таблетки или инсулин, то в соответствующих строках необходимо сделать прочерк.

Раздел 4 - осложнения сахарного диабета

В графу 1 вписываются последние две цифры года установления диагноза осложнения. В графе 2 кодируется вид осложнения путем обведения соответствующей цифры ответа.

1 строка - задержка физического развития у детей. Кодируется следующим образом: обводится цифра 1, если у больного(ой) нет задержки физического развития, 2 - если есть задержка физического развития, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза задержки физического развития.

2 строка - катаракта. Обводится цифра 1, если нет катаракты, 2 - если катаракта развилась после начала диабета, 3 - если больной слеп на один или оба глаза вследствие катаракты, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза катаракты.

3 строка - ретинопатия. Обвести цифру 1, если нет ретинопатии, 2 - если у больного непролиферативная стадия ретинопатии, 3 - если у больного препролиферативная стадия, 4 - если у больного пролиферативная стадия; 5 - если у больного отсутствует зрение на один или оба глаза в связи с ретинопатией, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза ретинопатии.

4 строка - нефропатия. Обвести цифру 1, если нет нефропатии; 2 - если у больного обнаружена микроальбуминурия или протеинурия; 3 - если нефропатия компенсированная, т.е. нет задержки жидкости; 4 - если нефропатия декомпенсирована, т.е. имеются отеки; 5 - больному проводится диализ; 6 - больному произведена трансплантация почки, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза нефропатии.

5 строка - сенсорная нейропатия. Обвести цифру 1, если нет сенсорной нейропатии; 2 - болезненная сенсорная нейропатия; 3 - другие нарушения чувствительности (тактильной, болевой); 4 - отсутствие чувствительности, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза сенсорной нейропатии.

6 строка - автономная нейропатия. Обвести цифру 1, если нет автономной нейропатии (кардионейропатии, гастронейропатии, энтеронейропатии, цистопатии и т.д.); 2 - если есть указанные в скобках автономные нейропатии, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза автономной нефропатии.

7 строка - макроангиопатии нижних конечностей. Обвести цифру 1, если нет макроангиопатий нижних конечностей; 2 - макроангиопатия нижних конечностей без изъязвлений; 3 - макроангиопатия нижних конечностей с изъязвлениями; 4 - была произведена ампутация хотя бы одного пальца, а также большего объема; 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать установления диагноза ангиопатии н/конечностей.

8 строка - "диабетическая стопа". Обвести цифру 1, если нет синдрома "диабетическая стопа"; 2 - имеется синдром "диабетическая стопа", 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления синдрома "диабетическая стопа".

9 строка - стенокардия. Обвести цифру 1, если нет стенокардии; 2 - больной страдает стенокардией напряжения; 3 - больной страдает стенокардией покоя, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза стенокардии.

10 строка - инфаркт миокарда. Обвести цифру 1, если у больного не было инфаркта миокарда; 2 - если был инфаркт миокарда; 3 - если у больного было два и более инфаркта миокарда, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза инфаркта миокарда.

11 строка - атеросклеротический кардиосклероз. Обвести цифру 1, если нет атеросклеротического кардиосклероза; 2 - имеется атеросклеротический кардиосклероз, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза атеросклеротический кардиосклероз.

12 строка - нарушение мозгового кровообращения. Обвести цифру 1, если у больного не было нарушения мозгового кровообращения - инсульта; 2 - у больного было нарушение мозгового кровообращения, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза нарушения мозгового кровообращения.

13 строка - гипертония. Обвести цифру 1, если нет гипертонии; 2 - имеется гипертония, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год установления диагноза гипертонии.

Раздел 5 - инвалидность

1 строка - год установления инвалидности: записываются две последние цифры года установления инвалидности.

2 строка - группа инвалидности: обвести цифру 1 - если у больного нет инвалидности, 2 - если 1-я группа инвалидности; 3 - 2-я группа инвалидности; 4 - 3-я группа инвалидности; 5 - инвалид детства.

3 строка - причина инвалидности: обвести цифру 1, если причина инвалидности сахарный диабет; 2 - инфаркт миокарда; 3 - нарушение мозгового кровообращения; 4 - отсутствие зрения; 5 - нефропатия; 6 - ампутация конечности; 7 - иные сосудистые осложнения; 8 - другие заболевания, которые стали причиной инвалидности больного.

Раздел 6 - сведения о беременностях у больных женщин

1 строка - общее число беременностей: цифрой указать общее число беременностей за весь детородный период больной, предшествующий году регистрации.

2 строка - число беременностей с нормальными родами: цифрой указать число беременностей, закончившихся нормальными родами.

3 строка - число беременностей с неблагоприятным исходом: цифрой указать общее число беременностей с неблагоприятным исходом; обвести цифру 1 и указать число самопроизвольных абортов, если они были у больной; обвести цифру 2 и указать число родов недоношенными детьми, если они были; обвести цифру 3 и указать число мертворождений; обвести цифру 4 и указать число рожденных детей с врожденными пороками.

4 строка - беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: вносятся сведения, касающиеся только года регистрации или наблюдения: обвести цифру 1 - если беременности нет, 2 - если беременна в год регистрации или наблюдения, 3 - беременность прервана, 4 - в год регистрации или наблюдения были нормальные роды, 5 - в год регистрации или наблюдения беременность закончилась самопроизвольным абортом, 7 - недоношенностью, 6 - мертворождением, 8 - рождением ребенка с врожденными пороками).

Заполнивший форму врач ставит дату ее заполнения в разделе 0 графы 2 арабскими цифрами шестизначным числом (см. п. 1.6: расписывается и пишет печатными буквами свою фамилию и инициалы, телефон.

Особенности заполнения формы N 41-95 "Карты снятия с учета больного сахарным диабетом"

Заполнение разделов 0-2 описано выше.

Раздел 3 - сведения о снятии с учета

1 строка - дата снятия с учета: записывается арабскими цифрами шестизначным числом,

например, 3 апреля 1993 года - 030493 (см. п.1.6).

2 строка - причина снятия с учета: обвести цифру 1, если причиной снятия с учета стала смерть больного; 2 - если больной сменил место жительства, 3 - если был включен в Регистр ошибочно, т.е. у больного не было сахарного диабета или НТГ; 4 - у больного нормализовался углеводный обмен, 5 - прочие причины.

3 строка - дата смерти: записывается шестизначным числом (см. п.1.6).

4 строка - место смерти: если больной(ая) умер(ла) в больнице - обвести цифру - 1, если умер(ла) не в больнице - 2.

5 строка - непосредственная причина смерти: обвести цифру 1, если смерть наступила вследствие диабетической комы, при этом имеются в виду кетоацидотическая либо гиперосмолярная комы; 2 - если смерть наступила вследствие гипогликемической комы; 3 - хронической почечной недостаточности; 4 - инфаркта миокарда; 5 - нарушения мозгового кровообращения; 6 - сепсис, как следствие гангрены; 7 - если смерть наступила по другим причинам (убийство, несчастный случай и др.).

6 строка - заболевания, которые привели больного к смерти: обвести цифру 1, если ими были хронические формы ИБС; 2 - хронические заболевания легких; 3 - острые инфекции; 4 - злокачественные опухоли; 5 - любые другие заболевания, кроме перечисленных.

7 строка - источник получения сведений о смерти: обвести цифру 1, если сведения взяты из свидетельства о смерти; 2 - из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного; 3 - из выписки протокола вскрытия умершего больного.

Заполняющий карту врач ставит дату ее заполнения в разделе 0 графе 2, расписывается и пишет печатными буквами свою фамилию, инициалы и телефон.