Приложение N 3. Форма N 41-95 "Карта снятия с учета больного сахарным диабетом"

Приложение N 3

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 26 июля 1995 г. N 216

Министерство здравоохранения и                   Медицинская документация

медицинской промышленности                                  форма N 41-95

Российской Федерации                      Утверждена Минздравмедпромом РФ

______________________________            приказом N 216 от 26.07.1995 г.

Наименование учреждения

                 Национальный регистр сахарного диабета

                                  Карта

                снятия с учета больного сахарным диабетом

Раздел 0.

1. Код формы	2. Дата заполнения карты	3. Код учреждения по ОКПО	4. Дополнительный код
40-95

Раздел 1 - Идентификация.

1. Номер в регистре____________________________________ 2. Фамилия_____________________________________________ 3. Имя_________________________________________________ 4. Отчество____________________________________________ 5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина. 6. Дата рождения (чис., мес., год):_____________________

Раздел 2 - Адрес места жительства больного.

1. Почтовый индекс_________________________ | Телефон \-------------------- 2. Населенный пункт________________________ 3. Республика (край, область)__________________________ 4. Район (округ)___________________________ 5. Улица___________________________ дом______ корпус_____ квартира____

Раздел 3 - Сведения о снятии с учета.

1. Дата снятия с учета (число, месяц, год):_______________ 2. Причина снятия с учета: 1 - смерть, 2 - смена места жительства, 3 - учтен ошибочно, 4 - нормализация углеводного обмена, 5 - прочие причины.

3. Дата смерти (число, месяц, год):_______________ 4. Место смерти: умер(ла) в больнице - 1, нет - 2.

5. Непосредственная причина смерти: 1 - Диабетическая кома 2 - Гипогликемическая кома 3 - Хроническая почечная недостаточность 4 - Инфаркт миокарда 5 - Нарушение мозгового кровообращения. 6 - Гангрена, осложнившаяся сепсисом. 7 - Другие причины смерти.

6. Заболевания, которые привели больного к смерти: 1 - Хронические формы ИБС 2 - Хронические заболевания легких 3 - Острые инфекции 4 - Злокачественные опухоли 5 - Другие заболевания

7. Источник полученных сведений о смерти: 1 - свидетельство о смерти 2 - выписка из протокола вскрытия 3 - выписка из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного.

Врач ________________/____________________/__________________/

        подпись               Ф.И.О.            телефон