Приложение 2. Форма N 160/у "Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление"

Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 3 июля 1995 г. N 195

 

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД_________

и медицинской промышленности

Российской Федерации                           Код учреждения по ОКПО____

____________________________

  Наименование учреждения                       Медицинская документация

 

                                                            Форма N 160/у

                                             Утверждена Минздравмедпромом

                                                                   России

                                             _________________ N_________

 

                        Медицинское заключение*

                на ребенка, оформляющегося на усыновление

 

Ребенок_____________________________________ ____________________________

                      Ф.И.О.                  число, месяц, год рождения

 

поступил_________________________________________________________________

                    наименование и адрес  учреждения,

 

____________________________________   __________________________________

      где находится ребенок                    дата поступления

 

                             Данные анамнеза

 

1. Здоровье родителей (наличие  в  семье  психических,  наследственных  и

   других заболеваний;  вредных  привычек  -  пьянство,  курение и др.  в

   течение беременности и родов у матери):

 

Матери___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Отца_____________________________________________________________________

 

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

4. Диагноз основной______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

5. Сопутствующие диагнозы________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Освидетельствование проведено    врачебной    комиссией,   созданной

приказом ______________________________________________ N________________

             территориальный орган здравоохранения

 

от "_____"________________19____ г.

 

в составе:

Председателя_____________________________________________________________

                       Ф.и.о., должность                  (подпись)

 

Членов комиссии__________________________________________________________

                       Ф.и.о., должности                  (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Место печати

 

Подписи

 

Дата освидетельствования "___"______________19______ г.

 

_____________________________

* Заполняется в двух экземплярах. 1-ый экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.)