Приложение 11. Регистрационная карта лица с установленной причинной связью заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием

Приложение 11

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 11 августа 1995 г. N 236

Регистрационная карта лица
с установленной причинной связью заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием

N	Идентификация лица	Фрагмент 1
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество
4	Пол: 1 - мужской; 2 - женский.	/-\ \-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/ /-\ \-/
5	Дата рождения
6	Категория граждан подвергшихся радиационному воздействию. От 1 до 8. (см. Инструкцию)

N	Документ, удостоверяющий личность	Фрагмент 2
1	Тип документа: 1 - паспорт 2 - свидетельство о рождении; 3 - военный билет; 4 - другие	/-\ \-/
2	Серия
3	Номер
4	Дата выдачи	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/

N	Адрес постоянного места жительства	Фрагмент 3
1	Почтовый индекс	/-\/-\/-\/-\/-\/-\ \-/\-/\-/\-/\-/\-/
2	Населенный пункт
3	Область, край, республика РФ
4	Район	-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/- -/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-
5	Улица, дом, корпус, квартира, ...

N	Установленные диагнозы	Фрагмент 4
1	Диагноз заболевания (Код МКБ-9)	/-\/-\/-\ /-\ \-/\-/\-/.\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
2	Дата установления данного диагноза впервые в жизни
3	Диагноз заболевания (Код по МКБ-9)	/-\/-\/-\ /-\ \-/\-/\-/.\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
4	Дата установления данного диагноза впервые в жизни
5	Диагноз заболевания (Код по МКБ-9)	/-\/-\/-\ /-\ \-/\-/\-/.\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
6	Дата установления данного диагноза впервые в жизни
7	Диагноз (инвалидности) (Код по МКБ-9)	/-\/-\/-\ /-\ \-/\-/\-/.\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/ /-\ \-/
8	Дата установления данного диагноза (инвалидности) впервые в жизни
9	Группа инвалидности
10	Непосредственная причина смерти (диагноз) (Код по по МКБ-9)	/-\/-\/-\ /-\ \-/\-/\-/.\-/ /-\/-\/-\ /-\ \-/\-/\-/.\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
11	Первоначальная основная причина смерти (диагноз) (Код по МКБ-9)
12	Дата смерти

N	Облучение щитовидной железы	Фрагмент 5
1	Поглощенная доза, сГр (рад)
2	Источник данных	/-\ \-/
Временной интервал оценки дозы
3	Начальная дата	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
4	Конечная дата	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/

N	Облучение тела инкорпорированными р/н цезия	Фрагмент 6
1	Поглощенная доза, сГр (рад)
2	Источник данных	/-\ \-/
Временной интервал оценки дозы
3	Начальная дата	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
4	Конечная дата

N	Внешнее облучение всего тела	Фрагмент 7
1	Доза
2	Единицы измерения 1 - сГр (рад) - поглощенная доза; 2 - Бэр - ЭЭД на все тело; 3 - Рентген - экспозиционная доза.	/-\ \-/
3	Источник данных	/-\ \-/
Временной интервал оценки дозы
4	Начальная дата	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/
5	Конечная дата

N	Экспертный совет	Фрагмент 8
1	Местонахождение
2	Номер Совета	/-\ \-/
3	Фамилия И.О. лица, заполнившего карту
4	Служебный телефон
5	Дата выдачи заключения	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/