Приложение 1. Регистрационная карта лица, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению

Приложение 1

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 11 августа 1995 г. N 236

Регистрационная карта
лица, пострадавшего от радиационного воздействия
и подвергшегося радиационному облучению

                                /---\   /---\   /-------\

     Дата заполнения карты      | | | / | | | / |1|9| | |

                                \---/   \---/   \-------/

1. Идентификация лица

     Фамилия      /-----------------------------------------------------\

                  \-----------------------------------------------------/

     Имя          /-----------------------------------------------------\

                  \-----------------------------------------------------/

     Отчество     /-----------------------------------------------------\

                  \-----------------------------------------------------/

     Пол          /-\  1. Мужской      /-\   2. Женский

                  \-/                  \-/

                                /---\   /---\   /-------\

     Дата рождения              | | | / | | | / |1|9| | |

                                \---/   \---/   \-------/

-------------------------------------------------------------------------

Соц. группа на момент радиац.            Соц. группа на момент заполнения

воздействия                              карты

1.  Рабочий               /-\            1.  Рабочий               /-\

                          \-/                                      \-/

2.  С/х рабочий           /-\            2.  С/х рабочий           /-\

                          \-/                                      \-/

3.  Служащий              /-\            3.  Служащий              /-\

                          \-/                                      \-/

4.  Пенсионер по          /-\            4.  Пенсионер по          /-\

    возрасту              \-/                возрасту              \-/

5.  Пенсионер по          /-\            5.  Пенсионер по          /-\

    инвалидности          \-/                инвалидности          \-/

6.  Школьник              /-\            6.  Школьник              /-\

                          \-/                                      \-/

7.  Студент               /-\            7.  Студент               /-\

                          \-/                                      \-/

8.  Домохозяйка           /-\            8.  Домохозяйка           /-\

                          \-/                                      \-/

9.  Лицо свободной        /-\            9.  Лицо свободной        /-\

    профессии             \-/                профессии             \-/

10. Военнослужащие        /-\            10. Военнослужащие        /-\

                          \-/                                      \-/

11. Прочие                /-\            11. Прочие                /-\

                          \-/                                      \-/

-------------------------------------------------------------------------

2. Документ, удостоверяющий личность

  1. Паспорт                /-\    Серия         /-----------------\

                            \-/                  \-----------------/

  2. Свидетельство о        /-\    Номер         /-----------------\

     рождении               \-/                  \-----------------/

  3. Военный билет          /-\    Дата выдачи /---\   /---\   /-------\

                            \-/                | | | / | | | / |1|9| | |

                                               \---/   \---/   \-------/

  4. Другие   /-----------------\

              \-----------------/

3. Адрес постоянного места жительства

  Убыл                                /-\

                                      \-/

  Почтовый индекс                     /-----------\

                                      \-----------/

  Населенный пункт                    /-----------------------\

                                      \-----------------------/

  Область, край, республика РФ        /-----------------------\

                                      \-----------------------/

  Район                               /-----------------------\

                                      \-----------------------/

  Улица, дом, корпус, квартира        /-------------------------------\

                                      \-------------------------------/

4. Основания для включения в НРЭР

Дата начала радиационного воздействия      /---\   /---\   /-------\

                                           | | | / | | | / |1|9| | |

                                           \---/   \---/   \-------/

Дата окончания радиационного воздействия   /---\   /---\   /-------\

                                           | | | / | | | / |1|9| | |

                                           \---/   \---/   \-------/

Категории наблюдения    /-\ 1 категория  /-\ 2 категория  /-\ 3 категория

                        \-/              \-/              \-/

Название удостоверения  /-----------------------------------------------\

                        \-----------------------------------------------/

Серия                   /-----------------------\

                        \-----------------------/

Номер                   /-----------------------\

                        \-----------------------/

                        /---\   /---\   /-------\

Дата выдачи             | | | / | | | / |1|9| | |

                        \---/   \---/   \-------/

Дозы и дозовые критерии для включения в НРЭР

 /----------------------------------------------------------------------\

 |Группы              |     Дозы и дозовые критерии, Гр                 |

 |критических         |-------------------------------------------------|

 |органов             | время формирования дозы |время формирования дозы|

 |                    |      до одного года     |       в течении       |

 |                    |                         |5 последовательных  лет|

 |                    |-------------------------+-----------------------|

 |                    | взрослые  |  дети и     | взрослые  |  дети и   |

 |                    |           | подростки   |           | подростки |

 |--------------------+-----------+-------------+-----------+-----------|

 |   I Гр             | 0.25|     | 0.05|       | 0.50|     | 0.10|     |

 |все тело, гонады и  |-----/     |-----/       |-----/     |-----/     |

 |красный костный мозг|           |             |           |           |

 |--------------------+-----------+-------------+-----------+-----------|

 |   II Гр            | 0.75|     | 0.15|       | 1.50|     | 0.30|     |

 |мышцы, жировая ткань|-----/     |-----/       |-----/     |-----/     |

 |и др.  (за искл. ор-|           |             |           |           |

 |ганов  I и III груп-|           |             |           |           |

 |пы)   [см. Критерии,|           |             |           |           |

 |табл.]              |           |             |           |           |

 |--------------------+-----------+-------------+-----------+-----------|

 |   III Гр           | 1.50|     | 0.30|       | 3.00|     | 0.60|     |

 |кожный       покров,|-----/     |-----/       |-----/     |-----/     |

 |костная ткань кисти,|           |             |           |           |

 |предплечия, голени и|           |             |           |           |

 |стопы               |           |             |           |           |

 |--------------------+-----------+-------------+-----------+-----------|

 |щитовидная железа   | 1.50|     | 0.75|       |  -  |     |  -  |     |

 |(I-131)             |-----/     |-----/       |-----/     |-----/     |

 \----------------------------------------------------------------------/

 /---------------------------------\

 |                     | 0.05|     |

 |плод                 |-----/     |

 |                     |           |

 \---------------------------------/

5. Характеристика обстоятельств, приведших
к радиационному воздействию (текст)

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

6. Диагнозы основных заболеваний, установленных после
радиационного воздействия на момент регистрации

Диагноз   /-------------------------------------------------------------\

          \-------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 /-----\  /-\  Дата установления     /---\   /---\   /-------\

          \-----/  \-/  диагноза              | | | / | | | / |1|9| | |

                                              \---/   \---/   \-------/

Диагноз   /-------------------------------------------------------------\

          \-------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 /-----\  /-\  Дата установления     /---\   /---\   /-------\

          \-----/  \-/  диагноза              | | | / | | | / |1|9| | |

                                              \---/   \---/   \-------/

Диагноз   /-------------------------------------------------------------\

          \-------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 /-----\  /-\  Дата установления     /---\   /---\   /-------\

          \-----/  \-/  диагноза              | | | / | | | / |1|9| | |

                                              \---/   \---/   \-------/

Диагноз   /-------------------------------------------------------------\

          \-------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 /-----\  /-\  Дата установления     /---\   /---\   /-------\

          \-----/  \-/  диагноза              | | | / | | | / |1|9| | |

                                              \---/   \---/   \-------/

Диагноз   /-------------------------------------------------------------\

          \-------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 /-----\  /-\  Дата установления     /---\   /---\   /-------\

          \-----/  \-/  диагноза              | | | / | | | / |1|9| | |

                                              \---/   \---/   \-------/

Диагноз   /-------------------------------------------------------------\

          \-------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 /-----\  /-\  Дата установления     /---\   /---\   /-------\

          \-----/  \-/  диагноза              | | | / | | | / |1|9| | |

                                              \---/   \---/   \-------/

7. Состояние здоровья

Группы здоровья:

1. Здоров, практически здоров               /-\

                                            \-/

2. Отклонения, требующие дообследования     /-\

                                            \-/

3. Болен                                    /-\

                                            \-/

Группы инвалидности:

1. Группа I                                 /-\

                                            \-/

2. Группа II                                /-\

                                            \-/

3. Группа III                               /-\

                                            \-/

                                         /---\   /---\   /-------\

Дата установления группы инвалидности    | | | / | | | / |1|9| | |

                                         \---/   \---/   \-------/

Основной диагноз болезни, приведший к    /-----\  /-\

инвалидности (МКБ-9)                     \-----/  \-/

8. Причина смерти

                  /---\   /---\   /-------\

Дата смерти       | | | / | | | / |1|9| | |

                  \---/   \---/   \-------/

Непосредственная причина смерти:

     /------------------------------------------------------------------\

     \------------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 непосредственной причины смерти   /-------\  /-\

                                            \-------/  \-/

Первоначальная причина смерти

     /------------------------------------------------------------------\

     \------------------------------------------------------------------/

Код МКБ-9 первоначальной причины смерти     /-------\  /-\

                                            \-------/  \-/

9. Идентификация учреждения, заполнившего Карту

Наименование учреждения             /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Почтовый индекс                     /-----------\

                                    \-----------/

Населенный пункт                    /------------------------\

                                    \------------------------/

Область, край, республика РФ        /------------------------\

                                    \------------------------/

Район                               /------------------------\

                                    \------------------------/

Улица, дом, корпус, квартира        /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Фамилия И.О., заполнившего Карту               /------------------------\

                                               \------------------------/

Служебный телефон                              /------------------------\

                                               \------------------------/