Приложение 1. Форма 161/у "Справка для получения дополнительной единовременной материальной помощи лицами, находящимися (находившимися) в Чеченской республике"

Приложение 1

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 3 февраля 1995 г. N 23

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

и медицинской промышленности              Форма 161/у

Российской Федерации                      Утверждена приказом Минздрав-

____________________________              медпрома России

наименование учреждения                   от 03.02.95 г. N 23

Справка
для получения дополнительной единовременной материальной помощи
лицами, находящимися (находившимися) в Чеченской республике

     Дана _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                         (год и место рождения)

     Работающему ________________________________________________________

                         (основное место работы)

     Прикомандированному к ______________________________________________

     в том,  что  он  (она)  "___"____________  19___  г.  на  территории

Чеченской республики получил(а) увечье в виде ___________________________

________________________________________________________________________,

               (полный диагноз ранения, травмы, контузии)

________________________________________________________________________

     (номер медицинской карты амбулаторного больного или

     медицинской карты стационарного больного)

     которое, в  соответствии  с приложением 1 "Перечень ранений, травм и

контузий относящихся   к   тяжким   или   легким"   к   Порядку   выплаты

дополнительной единовременной  материальной помощи лицам,  находящимся на

территории Чеченской республики, относится ______________________________

                                           (тяжелому, легкому)

Справка выдается при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение по месту получения увечья, травмы, ранения, контузии.

В случае утраты (порчи) повторная справка (дубликат) не выдается.

     М.П.                        Главный врач __________ _______________

  (круглая печать                             (подпись)   (Ф.И.О.)

   учреждения)

  Дата заполнения _______        Лечащий врач __________ _______________

                                              (подпись)   (Ф.И.О.)