Приложение 4. Направление на медицинское обследование (лечение)

Приложение 4

к Инструкции (п.7),

утв. ФСБ и Минздравмедпромом РФ

     Угловой штамп                            Главному врачу ____________

     войсковой части                          ___________________________

     (учреждения)                             ___________________________

                               Направление

                  на медицинское обследование (лечение)

     Направляется _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Номер санитарного билета __________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________

     Цель направления на обследование (лечение) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

               от ________________ 199____ г.  N ________.

     Командир войсковой части _______________________________

     (Начальник учреждения)          (фамилия и.о.)

     М.П.

     "_____"___________ 19___ г.