Приложение 4. Форма 151/у "Извещение о хроническом профессиональном заболевании (отравлении)"

Приложение 4

к приказу Минздрава СССР

от 30 сентября 1986 г. N 1303

(с изменениями от 2 июля 1987 г.)

                                         +------------------------------+

                                         |Код формы по ОКУД ____________|

                                         |Код учрежд. по ОКПО __________|

                                         +------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

|    Министерство здравоохранения СССР          Медицинская документация|

|                                                            Форма 151/у|

|    Наименование учреждения                  Утверждена Минздравом СССР|

|                                                  N 1303 от 30.09.86 г.|

|                                                                       |

|               Извещение о хроническом профессиональном                |

|                       заболевании (отравлении)                        |

|                                                                       |

|1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|2. Пол ___________________ 3. возраст _________________________________|

|                                                (полных лет)           |

|4. Наименование предприятия ___________________________________________|

|                                (указать наименование предприятия,     |

|_______________________________________________________________________|

|        учреждения, колхоза) и его ведомственная принадлежность        |

|5. Наименование цеха, отделения, участка ______________________________|

|6. Диагноз основной ___________________________________________________|

|   сопутствующий ______________________________________________________|

|7. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание _____________|

|_______________________________________________________________________|

|8. Дата установления окончательного диагноза __________________________|

|9. Наименование учреждения, установившего диагноз _____________________|

|_______________________________________________________________________|

|10. Регистрационный номер извещения от "___" __________________ 19__ г.|

|                                                                       |

|Главный врач                                        ___________________|

|______________________                                   (подпись)     |

|______________________                                                 |

|М.П.                                                                   |

|дата отправления извещения "___" ______________________________ 19__ г.|

|подпись пославшего извещение __________________________________        |

|дата получения извещения "___" ________________________________ 19__ г.|

|подпись получившего извещение _________________________________.       |

+-----------------------------------------------------------------------+