Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 30 сентября 1986 г. N 1303 "О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР" (с изменениями и дополнениями) (не действует)
- Приложение 4. Форма 151/у "Извещение о хроническом профессиональном заболевании (отравлении)"
Приложение 4. Форма 151/у "Извещение о хроническом профессиональном заболевании (отравлении)"
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава СССР от 2 июля 1987 г. N 866 в настоящее приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 4
к приказу Минздрава СССР
от 30 сентября 1986 г. N 1303
(с изменениями от 2 июля 1987 г.)
+------------------------------+
|Код формы по ОКУД ____________|
|Код учрежд. по ОКПО __________|
+------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация|
| Форма 151/у|
| Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР|
| N 1303 от 30.09.86 г.|
| |
| Извещение о хроническом профессиональном |
| заболевании (отравлении) |
| |
|1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|2. Пол ___________________ 3. возраст _________________________________|
| (полных лет) |
|4. Наименование предприятия ___________________________________________|
| (указать наименование предприятия, |
|_______________________________________________________________________|
| учреждения, колхоза) и его ведомственная принадлежность |
|5. Наименование цеха, отделения, участка ______________________________|
|6. Диагноз основной ___________________________________________________|
| сопутствующий ______________________________________________________|
|7. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание _____________|
|_______________________________________________________________________|
|8. Дата установления окончательного диагноза __________________________|
|9. Наименование учреждения, установившего диагноз _____________________|
|_______________________________________________________________________|
|10. Регистрационный номер извещения от "___" __________________ 19__ г.|
| |
|Главный врач ___________________|
|______________________ (подпись) |
|______________________ |
|М.П. |
|дата отправления извещения "___" ______________________________ 19__ г.|
|подпись пославшего извещение __________________________________ |
|дата получения извещения "___" ________________________________ 19__ г.|
|подпись получившего извещение _________________________________. |
+-----------------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ