Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 17 августа 1992 г. N 228 "Об утверждении отраслевой статистической отчетности" (утратил силу)
- Приложение 2. Форма N 39 "Отчет станции,отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови"
Приложение 2. Форма N 39 "Отчет станции,отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови"
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 17.08 1992 г. N 228
Отраслевая статическая отчетность
/---------------------------------------------------------------------\
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+------------+-------------------+----------+-----------|
| организации-| министер- | республики, АССР, | района | отрасли |
| составителя | ства по | края, области | | по ОКОНХ |
| документа по| ОСОГУ |------------------------------+-----------|
| ОКПО | | по СОАТО | |
|---------------------------------------------------------------------|
| Коды |
\---------------------------------------------------------------------/
Кому представляется____________________________ Форма N 39
наименование,
_______________________________________________ Утверждена приказом
адрес получателя Министерства
Республика_____________________________________ здравоохранения РФ
от 17.08.92 N 228
АССР, край, область____________________________
Почтовая-годовая
Район__________________________________________ Представляют 5 января:
отделения перелива-
Организация (учреждение)_______________________ ния крови (больницы,
ведущие заготовку кро-
Адрес__________________________________________ ви) - раи(гор) здра-
(индекс, город, улица, дом) вотделу (главному вра-
чу района, города) и в
Министерство (ведомство)_______________________ непосредственно руко-
водящие ими учрежде-
N телефона главврача___________________________ ния службы крови;
- станции переливания
крови - территориаль-
ному органу управления
здравоохранением.
Отчет станции,отделения переливания крови, больницы,
ведущей заготовку крови за 199 г.
1. Количество реакторов _______ шт., их общий объем _______ л.
2. Количество фракционных столов __________шт.
3. Количество суперцентрифуг____________шт., количество центрифуг с крестовидным ротором_________________шт.
4. Общее количество бытовых холодильников, низкотемпературных прилавков_______________шт.
5. Количество упаковок миллипоров____________________ шт.
1. Штаты на конец отчетного года.
/---------------------------------------------------------------------\
| Наименование | Код |Число должностей|Физические |из них заняты|
| показателя |строки|в целом по |лица |неполный |
| | |учреждению |(основные |рабочий день|
| | |----------------| работники)| |
| | |штатные |занятые| | |
|-------------------+------+--------+-------+-----------+-------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------------------+------+--------+-------+-----------+-------------|
|Врачи..............| 101 | | | | |
|Средний медицинс- | | | | | |
|кий персонал.......| 102 | | | | |
|Младший медицинс- | | | | | |
|кий персонал.......| 103 | | | | |
|Прочий персонал....| 104 | | | | |
|Инженерно-техни- | | | | | |
|ческий персонал....| 105 | | | | |
|Всего (сумма строк | | | | | |
|101-105)...........| 106 | | | | |
|Общее число долж- | | | | | |
|ностей, занятых в | | | | | |
|заготовке крови, | | | | | |
|компонентов, стан- | | х | | х | х |
|дартной сыворотки..| 107 | | | | |
|Общее число долж- | | | | | |
|ностей, занятых в | | | | | |
|производстве пре- | | х | | х | х |
|паратов крови......| 108 | | | | |
|Число выездных | | | | | |
|бригад.............| 109 | | x | x | x |
\---------------------------------------------------------------------/
2. Доноры и кроводачи.
/---------------------------------------------------------------------\
| |Код | |
| Наименование показателя |строки| |
|------------------------------------------+------+-------------------|
| А | Б | 1 |
|------------------------------------------+------+-------------------|
|Число активных доноров ...................| 201 | |
|Число доноров резерва ...................| 202 | |
|Общее число доноров(активных, резерва) ...| 203 | |
| из этого числа: | | |
| первичных доноров .......................| 204 | |
| доноров плазмы ..........................| 205 | |
| иммуных доноров .........................| 206 | |
| доноров клеток крови ....................| 207 | |
|Общее число кроводач(без учета плазмадач) | 208 | |
| в том числе безвозмездных ...............| 209 | |
|Общее число плазмадач ....................| 210 | |
| в том числе безвозмездных ...............| 211 | |
\---------------------------------------------------------------------/
3. Заготовка крови и переработка плазмы.
/---------------------------------------------------------------------\
| Наименование показателя |Код |Все-|Без учета|
| |строки|го | брака |
|-----------------------------------------------+------+----+---------|
| А | Б | 1 | 2 |
|-----------------------------------------------+------+----+---------|
|Заготовлено цельной донорской крови, л.........| 301 | | |
|Заготовлено цельной крови от доноров резерва, л| 302 | | х |
|Переработано плазмы на препараты в лабораториях| | | |
|отделах, корпусах фракционирования, л..........| 303 | | х |
\---------------------------------------------------------------------/
4. Использование донорской крови.
/---------------------------------------------------------------------\
| | | Приход | Расход |
| |Код |---------+---------------------------------------|
|Вид продукции|стро-|заготов- |выдано|на приго-|абсолют-|списано по |
| |ки |лено |в ле-|товление |ный |истечению |
| | | |чебные|компонен- |брак |срока хране-|
| | | |учреж-|тов, пре-| |ния,наличию |
| | | |дения |паратов и| |сгустка и |
| | | |на пе-|стандарт- | |т.д. |
| | | |рели- |ной сыво-| | |
| | | |вание |ротки | | |
|-------------+-----+---------+------+----------+--------+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+-----+---------+------+----------+--------+------------|
|Кровь консер-| | | | | | |
|вированная, л| 401 | | | | | |
| | | | | | | |
|Кровь без ге-| | | | | | |
|моконсерван- | | | | | | |
|та, л .......| 402 | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
5. Причины абсолютного брака.
/---------------------------------------------------------------------\
| | |Поло- |Авс- |Поло- |Бакте-|Бой |Били- |Другие |
|Наименование |Код |жи- |трали-|жи- |риаль-|посу-|рубин |причины|
| |строки|тель- |йский |тель- |ная |ды | | |
| | |ное |анти- |ное |заг- | | | |
| | |иссле-|ген |иссле-|ряз- | | | |
| | |дова- | |дова- |нен- | | | |
| | |ние на| |ние на|ность | | | |
| | |сифи- | |анти- | | | | |
| | |лис | |ген | | | | |
| | | | |СПИД | | | | |
|-------------+------+------+------+------+------+-----+------+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-------------+------+------+------+------+------+-----+------+-------|
|Всего, л.....| 501 | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
6. Использование сырьевых ресурсов форменных элементов
крови и плазмы.
/---------------------------------------------------------------------\
| | | Приход |
| | |-------------------------------------------|
| Виды сырья |Код |про- | в тон числе методами |
| |стро-|изве-|-------------------------------------|
| |ки |дено |плазма-|спонтан-|центрифу-|сепариро- |
| | |из |(цито)-|ного |гирования|вания (же-|
| | |крови|фареза |оседания| |сткое цен-|
| | | | |эритро- | |трифугиро-|
| | | | |цитов | |вание) |
|-------------------+-----+-----+-------+--------+---------+----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------------+-----+-----+-------+--------+---------+----------|
|Форменные элементы | | | | | | |
|крови, л...........|601 | | | | | |
|Плазма (сыворотка) | | | | | | |
|крови, л...........|602 | | | | | |
| в том числе: | | | | | | |
|антистафиллококовая|603 | | | х | х | х |
| | | | | | | |
|противостолбнячная.|604 | | | х | х | х |
| | | | | | | |
|антирезус .........|605 | | | х | х | х |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|-------------------+-----+-------------------------------------------|
| | | Расход |
| | |-------------------------------------------|
| Виды сырья |Код | использовано в завершенном производстве |
| |стро-|-------------------------------------------|
| |ки |на ком-|на стан-|на препарат крови |
| | |понен- |дартные |--------------------------|
| | |ты кро-|сыворот-|всего|в том числе |
| | |ви |ки | |--------------------|
| | | | | |альбумин|плазму |
| | | | | |(аминок-|сепарирова-|
| | | | | | ровин)|ние) |
|-------------------+-----+-------+--------+-----+--------+-----------|
| А | Б | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------------+-----+-------+--------+-----+--------+-----------|
|Форменные элементы | | | | | | |
|крови, л...........|601 | | | | | |
|Плазма (сыворотка) | | | | | | |
|крови, л...........|602 | | | | | |
| в том числе: | | | | | | |
|антистафиллококовая|603 | | | х | х | х |
| | | | | | | |
|противостолбнячная.|604 | | | х | х | х |
| | | | | | | |
|антирезус .........|605 | | | х | х | х |
| | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
| Виды сырья |Код | Абсолютный |Списано по истечении срока |
| |стро-| брак | хранения |
| |ки | | |
|----------------------+-----+------------+---------------------------|
| А | Б | 11 | 13 |
|----------------------+-----+------------+---------------------------|
|Форменные элементы | | | |
|крови, л..............| 601 | | |
|Плазма (сыворотка) | | | |
|крови, л..............| 602 | | |
| в том числе: | | | |
| антистафиллококовая..| 603 | x | х |
| | | | |
| противостолбнячная...| 604 | x | х |
| | | | |
| антирезус ...........| 605 | x | x |
\---------------------------------------------------------------------/
7. Выполнение плановых заданий по производству компонентов
и препаратов крови и их использование
/---------------------------------------------------------------------\
|Виды продукции |Код | Производство |Выдано лечебно-|
| |стро-|-------------------------------|профилактичес- |
| |ки |план|фактически продук-|списано|ким учреждени- |
| | | на |ции, годной для |в брак |ям системы |
| | |год |лечебных целей | |Минздрава СССР |
|---------------+-----+----+------------------+-------+---------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------+-----+----+------------------+-------+---------------|
|Эритроцитная | | | | | |
|масса, л.......| 701 | х | | x | |
|Замороженная | | | | | |
|эритроцитная | | | | | |
|масса, доз | | | | | |
|(1доза - 125мл)| 702 | х | | x | |
|Эритроцитная | | | | | |
|масса, обед- | | | | | |
|ненная лейко- | | | | | |
|цитами и тром- | | | | | |
|боцитами.......| 703 | х | | x | |
|Эритроцитная | | | | | |
|взвесь, л......| 704 | х | | x | |
|Лейкоцитная | | | | | |
|масса, доз*(2).| 705 | х | | x | |
|Концентрат | | | | | |
|тромбоцитов, | | | | | |
|доз*(2)........| 706 | х | | x | |
|Нативная плазма| | | | | |
|(замороженная),| | х | | x | |
|л..............| 708 | | | | |
|Сухая плазма, л| 709 | х | | x | |
|Нативная кон-| | | | | |
|центрированная | | | | | |
|плазма, доз*(2)| 710 | х | | x | |
|Свежезаморожен-| | | | | |
|ная плазма, л..| 711 | х | | x | |
|Гипериммунная | | | | | |
|антистафила- | | | | | |
|кокковая плаз- | | | | | |
|ма (заморожен- | | | | | |
|ная, сухая), л.| 712 | х | | x | |
|Альбумин 10% | | | | | |
|р-р, л.........| 713 | х | | x | |
|Протеин, л.....| 714 | | | | |
|Криопреципитат | | х | | x | |
|доз*(2)........| | | | | |
|Фибриоген г....| 715 | х | | x | |
| | | | | | |
|Тромбин, доз...| 716 | х | | x | |
|Губка гемоста- | | | | | |
|тическая шт....| 717 | х | | x | |
|Пленка фибрин- | | | | | |
|ная изоген- | | | | | |
|ная, шт........| 718 | х | | x | |
| | | | | | |
|Полибиолин г...| 719 | х | | x | |
|Сыворотка | | | | | |
|"Глюнат", л....| 720 | х | | x | |
|Иммуноглобулин | | | | | |
|человеческий, | | | | | |
|нормальный, | | | | | |
|доз (1 доза | | | | | |
|-1.5 мл 10% | | х | | x | |
|р-ра)..........| 721 | | | | |
|Иммуноглобулин | | | | | |
|(антирезус Rho| | | | | |
|(D)) человека,| | | | | |
|доз (1 доза-2мл| | | | | |
|с титром 1:512,| | | | | |
|1:1000 или 1мл| | | | | |
|с титром 1:2000| | | | | |
|и выше)........| 722 | | | | |
|Антистафилокок-| | | | | |
|ковый иммуног-| | | | | |
|лобулин, доз (1| | | | | |
|доза -3 мл 10%| | | | | |
|р-ра)..........| 723 | | | | |
|Противогриппоз-| | | | | |
|ный донорский| | | | | |
|иммуноглобулин,| | | | | |
|доз (1 доза -| | | | | |
|1,5 мл)........| 724 | | | | |
|Противостолб- | | | | | |
|нячный иммуног-| | | | | |
|лобулин, доз (1| | | | | |
|доза - 3 мл)...| 725 | | | | |
|Стандартные сы-| | | | | |
|воротки для оп-| | | | | |
|ределения: | | | | | |
|группы крови| | | | | |
|АВО, л.........| 726 | | | | |
|резус-фактора, | | | | | |
|л..............| 727 | | | | |
|стандартные | | | | | |
|эритроциты, л..| 728 | | | | |
|Аминокровин, л.| 729 | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
"___"________________ 19__г. Руководитель
___________________________
фамилия и N телефона
исполнителя