Приложение 1. Аттестационный лист на врача, аттестуемого для определения знаний и практических навыков

Приложение 1

к Положению о порядке проведения

аттестации врачей

Аттестационный лист
на врача, аттестуемого для определения знаний
и практических навыков

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

     2. Год рождения ___________________________________________________

     3. Национальность _________________________________________________

     4. Партийность ____________________________________________________

     5. Образование ____________________________________________________

                        (наименование учебного заведения и факультета

        ________________________________________________________________

                                   год окончания)

     6. Место работы ___________________________________________________

     7. Занимаемая должность на момент аттестации ______________________

        ________________________________________________________________

     8. С какого года начал работать по данной специальности ___________

        ________________________________________________________________

     9. По   какой  специальности  проходил  курсы    усовершенствования,

        специализации  или  другие  формы повышения квалификации  (когда,

        где, продолжительность):

     а) ________________________________________________________________

     б) ________________________________________________________________

     в) ________________________________________________________________

     10. Ученая степень, звание ________________________________________

     11. Почетные звания _______________________________________________

Решение аттестационной комиссии

     Аттестационная комиссия при _______________________________________

                                   (название органа здравоохранения,

     ___________________________________________________________________

                      при котором создана комиссия)

     Решает: ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Председатель аттестационной комиссии

                                                                (подпись)

     Члены комиссии

                                                                (подпись)

     Аттестация утверждена приказом от ___________________________ 19  г.

     N ______________

     ___________________________________________________________________

                  (наименование органа здравоохранения)

     М.П.