Приложение 3. Аттестационный лист на врача, аттестуемого на квалификационную категорию

Приложение 3

к Положению о порядке проведения

аттестации врачей

Аттестационный лист
на врача, аттестуемого на квалификационную категорию

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

     2. Год рождения ___________________________________________________

     3. Национальность _________________________________________________

     4. Партийность ____________________________________________________

     5. Образование ____________________________________________________

                        (наименование учебного заведения и факультета

        ________________________________________________________________

                                   год окончания)

     6. Место работы ___________________________________________________

        ________________________________________________________________

     7. Занимаемая должность на момент аттестации ______________________

        ________________________________________________________________

     8. С какого года начал работать по данной специальности ___________

        ________________________________________________________________

     9. По   какой  специальности  проходил  курсы    усовершенствования,

        специализации  или  другие  формы повышения квалификации  (когда,

        где, продолжительность):

     а) ________________________________________________________________

     б) ________________________________________________________________

     в) ________________________________________________________________

     10. Работа по окончании ВУЗа:

         а) с ___ до ___  ______________________________________________

                              (должность и наименование учреждения)

         б) с ___ до ___  ______________________________________________

                              (должность и наименование учреждения)

         в) с ___ до ___  ______________________________________________

                              (должность и наименование учреждения)

     11. Научные    труды,    (печатные,   в   рукописи)     изобретения,

         рацпредложения, доклады _______________________________________

                     Решение аттестационной комиссии

     Аттестационная комиссия при _______________________________________

                                   (название органа здравоохранения,

     ___________________________________________________________________

                      при котором создана комиссия)

     Решает: ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Председатель аттестационной комиссии

                                                                (подпись)

     Члены комиссии

                                                                (подпись)

     "___" _______________ 19___г.