Форма N 025-2/у "Статический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                             Код формы по ОКУД __________

                                        Код учреждения по ОКПО___________

Минздрав СССР                                    Медицинская документация

Наименование учреждения                                   Форма N 025-2/у

                                                     Утв. Минздравом СССР

                                             от 04 октября 1980 г. N 1030

                           Статистический талон

          для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_______________________Пол ______________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Участок N ____ терапевтический, цеховой, педиатрический (подчеркнуть).

4. Работает  на  прикрепленном  предприятии,  не работает  (подчеркнуть).

   Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).  Проживает в районе

   обслуживания: да, нет (подчеркнуть).

5. Возраст ______________________________________________________________

           для детей до 3-х лет - лет, мес., дней

-------------------------------------------------------------------------

6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологи-|Впервые в жизни

   ческих больных - характер локализации                 | установленный

                                                         | (отметить +)

---------------------------------------------------------+---------------

                                                         |

---------------------------------------------------------+---------------

                                                         |

---------------------------------------------------------+---------------

                                                         |

---------------------------------------------------------+---------------

7*. Вместо ранее зарегистрированного диагноза____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заболевание        выявлено     при   обращении   за   лечением,   при

   профилактическом осмотре (подчеркнуть).

9**. Вид травмы и отравления:

     а) связана с производством:

        в промышленности - 1, в сельском хозяйстве - 2, на  строительстве

        - 3, дорожно-транспортная - 4, прочие - 5.

     б) не связана с производством:;

        бытовая   -   6,   уличная   (при   пешеходном   движении)  -  7,

        дорожно-транспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10,  прочие-

        11.

------------------------------------------------------------------------

* Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п.6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в ф.N 025/у) проставляется новый диагноз.

     ** Заполняется только при травмах и отравлениях.

        Код-цифру обвести кружком.

".........."___________________199  г.

Подпись _____________________________