Форма N 225/у "Анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Минздрав СССР                              Код формы по ОКУД ...........

Наименование учреждения                    Код учрежд. по ОКПО ........

Лаборатория

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 225/у

                                               Утверждена Минздравом СССР

                                                    4 октября 1980 N 1030

   Анализ крови N________

     гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания

                               эритроцитов

              "_____"___________________________19_____ г.

                        дата взятия биоматериала

Фамилия, И.,О.____________________________________Возраст _______________

Учреждение ______________________________отделение ______________________

Палата __________ участок ____________________медицинская карта N________

-------------------------------------------------------------------------

                    |           |                   |  Результат

--------------------+-----------+-------------------+--------------------

Гемоглобин          | единицы СИ|                   |         г/л

                    |-----------|                   | -----------------

                    |(единицы,  |                   |         г%

                    | подлежащие|                   |

                    | замене)   |                   |

--------------------+-----------+-------------------+--------------------

                    | единицы СИ|                   |         12

                    |-----------|                   |     - 10  /л

Эритроциты          |(единицы,  |                   | ------------------

                    | подлежащие|                   |            3

                    | замене)   |                   | млн. в 1 мм  (мкл)

--------------------+-----------+-------------------+--------------------

                    | единицы СИ|                   |         9

Лейкоциты           |-----------|                   |     - 10 /л

                    |(единицы,  |                   | ------------------

                    | подлежащие|                   |            3

                    | замене)   |                   | тыс. в 1 мм  (мкл)

--------------------+-----------+-------------------+--------------------

Скорость (реакции)  | единицы СИ|                   |

оседания эритроцитов|-----------|                   |        мм/ч

                    |(единицы,  |                   | -----------------

                    | подлежащие|                   |        мм/час

                    | замене)   |                   |

  "____ "______________________19_____г.       Подпись:__________________

          дата выдачи анализа