Форма N 211/у "Анализ мочи по Зимницкому" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                            Код формы по ОКУД ...........

                                       Код учреждения по ОКПО ...........

-------------------------------------------------------------------------

Минздрав СССР            |                       Медицинская документация

-------------------------|                                  форма N 211/у

Наименование учреждения  |                           Утв. Минздравом СССР

Лаборатория                                   от 4 октября 1980 г. N 1030

 Анализ мочи по Зимницкому N__________

                "______"_______________________19_____ г.

                        дата взятия биоматериала

Фамилия, и., о.__________________________________________________________

Возраст__________________________________________________________________

Учреждение ___________________отделение _______________ палата __________

участок___________________ медицинская карта N __________________________

Количество принятой жидкости ___________________л _______________________

-------------------------------------------------------------------------

 Номер  |Часы |         Относительная       |       Количество

порции  |     |            плотность        |        мочи в л

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   1    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   2    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   3    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   4    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   5    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   6    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   7    |     |                             |

--------+-----+-----------------------------+----------------------------

   8    |     |                             |

-------------------------------------------------------------------------

Дневной диурез_______________________________ л

Ночной диурез _______________________________ л

Общий диурез  _______________________________ л

"______"_________________________________198____г.

             дата выдача анализа

                 Подпись_______________________________