Приложение 3.1. Направление на исследование материала от людей в лабораторию

Приложение 3.1.

              Направление на исследование материала от людей

        в лабораторию_____________________________________________

                         наименование лаборатории

     Направляются _______________________________________________________

                            цель исследования

+-------+------+-----+----+-----+-----+------+------+------+-----+------+

|Регист-|Перви-|Фами-|Воз-|Номер|Адрес|Место |Клини-|Наиме-|Дата |Приме-|

|рацион-|чный  |лия, |раст|проб |(мес-|рабо- |ческий|нова- |отбо-|нение |

|ный    |(пов- |имя, |    |     |то   |ты,   |диаг- |ние   |ра   |анти- |

|номер* |тор-  |от-  |    |     |жите-|учебы,|ноз,  |мате- |мате-|биоти-|

|анализа|ный)  |чест-|    |     |льст-|детс- |конти-|риала |риала|ков,  |

|       |      |во   |    |     |ва)  |кое   |нгент |      |час  |данные|

|       |      |     |    |     |     |учреж-|      |      |число|о вак-|

|       |      |     |    |     |     |дение |      |      |месяц|цина- |

|       |      |     |    |     |     |      |      |      |     |ции   |

+-------+------+-----+----+-----+-----+------+------+------+-----+------+

|   1   |  2   | 3   | 4  |  5  |  6  |  7   |   8  |   9  |  10 |  11  |

+-------+------+-----+----+-----+-----+------+------+------+-----+------+

|       |      |     |    |     |     |      |      |      |     |      |

Дата доставки проб ______ час, ________ число, _______ месяц, _______ год

Пробы доставил______________________       Пробы принял__________________

                     подпись                                 подпись

------------------------------

     Примечание: * - заполняется в лаборатории