Приложение 2. Лист ожидания госпитализации

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 29 января 1998 г. N 30

Временная форма учета
"Лист ожидания госпитализации"
за ___ квартал 19___ года

Наименование учреждения _________________________________________________

NN п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Воз- раст	Место житель- ства (наимено- вание субъекта Российской Федерации)	Диаг- ноз	Наимено- вание направив- шей ор- ганизации	Дата
						Решение комиссии о госпитали- зации	Госпитализации
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.
---	--------	----	----------	-----	---------	----------	---------------

Председатель комиссии __________________ ________________ _______________

                          подпись              Ф.И.О.        дата

-------------------------------------------------------------------------

Начальник Управления организации медицинской помощи населению

А.И.Вялков

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И.Ленинская

Начальник Отдела статистики и информатики

Е.А.Тишук