Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 11 февраля 1994 г. N 21 "Об утверждении индивидуальной карты донора спермы" (прекратил действие)
- Приложение 1. Форма N 158/y-94 "Индивидуальная карта донора спермы"
Приложение 1. Форма N 158/y-94 "Индивидуальная карта донора спермы"
Приложение 1
к приказу Минздрава РФ
от 11 февраля 1994 г. N 21
/---------------------------\
| код формы по ОКУД |
| код учреждения по ОКПО |
\---------------------------/
-------------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения и медицинской | |Медицинская документация
промышленности Российской Федерации | |форма N 158/y-94
-------------------------------------------| |утв. Министерством
| |здравоохранения и меди-
Наименование учреждения | |цинской промышленности
| |Российской Федерации
| |от 11.02.94 г. N 21
-------------------------------------------------------------------------
Индивидуальная карта донора N___
Код донора____________________ Дата заполнения " "______ 199 г.________
Фамилия, имя, отчество_________________________ Национальность___________
Дата рождения (число, месяц, год) ______________Профессия________________
Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих____________________
Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный)________
Семейное положение___________________Количество детей у донора___________
Группа крови_________________________Резус фактор________________________
Рост_________________________________Масса_______________________________
Перенесенные заболевания_________________________________________________
Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым
углом вниз), треугольная (острым углом вверх) /подчеркнуть/
Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий
/подчеркнуть/
Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый,волнистый,вогнутый
/подчеркнуть/
Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие
/подчеркнуть/
Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/
Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/
Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/
-------------------------------------------------------------------------
Заключения специалистов*| Дата
------------------------+------------------------------------------------
Уролога (1 раз в год) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Аллерголога | | | | | | | | | |
(по показаниям) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Психиатра (однократно) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Терапевта (2 раза в год)| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Медицинского генетика | | | | | | | | | |
(однократно) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Серологическое обследо- | | | | | | | | | |
вание на сифилис (1 раз | | | | | | | | | |
в 3 месяца) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Серологическое обследо- | | | | | | | | | |
вание н HBS-антиген | | | | | | | | | |
(1 раз в 3 месяца) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Серологическое обследо- | | | | | | | | | |
вание на ВИЧ (1 раз | | | | | | | | | |
в 3 месяца) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Первичная спермограмма донора Нормальная спермограмма донора
3,0 - 5,0
Объем___________________________________________________________________
15 - 30 минут
Время саморазмораживания________________________________________________
0,5 см
Вязкость________________________________________________________________
60 - 100 млн.
Количество сперматозоидов в 1мл_________________________________________
50 - 60%
Активноподвижных_________________________________________________________
не менее 60%
Морфологически нормальные________________________________________________
не более 20%
Патологические формы_____________________________________________________
не более 3-5 ин/ор
Лейкоциты________________________________________________________________
нет
Англютипацин_____________________________________________________________
Заключение
Подпись врача кабинета искусственной инсеминации
------------------------------------------------------
* Примечание : заключение специалистов подклеивать на стр.6
стр. 3-5 формы N 158/у-94
Лист учета спермы
Код донора_________________
-------------------------------------------------------------------------
Поступление спермы | Вид использования
---------------------------------------------------+---------------------
NN|Дата |Кол-во |Спермограмма (кол-во) сперматозо-|Нативная |Криоконсер-
|сдачи |(в мл.)|идов в 1 мл активно-подвижных %| |вированная
|спермы| |патолог.формы % | |
--+------+-------+---------------------------------+---------+-----------
1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6
-------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Код спермы | Дата выдачи справки | Подпись донора | Подпись врача
| для оплаты | |
---------------+----------------------+----------------+-----------------
7 | 8 | 9 | 10
-------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
разворот стр. 3-5
Результат искусственной инсеминации
Расход спермы
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Количество | Количество | Количество | Номер амбулаторной кар-
| нативной |криоконсерв. | уничтоженной | ты реципиента
------+------------+-------------+--------------+------------------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
-------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
---------------------------------------------------
Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы. При
наличии условий и необходимости остатки спермы могут
быть заморожены.
стр. 6 формы N 158/у-94
Место для наклеевания анализов
Инструкция
по заполнению листа учета спермы
оборот стр.6
Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы - графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта; в 9 графе - подпись врача-лаборанта. С 1 по 5 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора.
Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант).
Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.