Приложение 11. Форма N 409/у "Ведомость учета работы по иммунизации доноров"

Приложение 11
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 409/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Ведомость
Учета работы по иммунизации доноров
за _______________ 19 __ г.

" Утверждаю "

__________________________

(руководитель учреждения)

"_____ "_____________ 19__ г.

---+-----------------------------+----------+----------------------------

N N|    количество доноров       |наименова-|расход антигенного материала

   +----+-----+-------------+----+ние анти- +-------+----+----+----------

   |все-|в т.ч|по окончании |от- |генного   |остаток|при-|рас-|остаток

   |го  |нача-|курса направ-|кло |материала | на    |ход |ход |на конец

   |за  |вших |ленных на    |не- |          |начало |    |    |месяца

   |ме- |курс +-----+-------+но  |          |месяца |    |    |

   |сяц |имму-|плаз-|дачу   |    |          |       |    |    |

   |    |низа-|мофо-|крови  |    |          |       |    |    |

   |    |ции  |рез  |       |    |          |       |    |    |

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

 1 | 2  |  3  |  4  |   5   | 6  |    7     |   8   | 9  | 10 |   11

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

   |    |     |     |       |    |          |       |    |    |

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

   |    |     |     |       |    |          |       |    |    |

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

   |    |     |     |       |    |          |       |    |    |

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

   |    |     |     |       |    |          |       |    |    |

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

   |    |     |     |       |    |          |       |    |    |

---+----+-----+-----+-------+----+----------+-------+----+----+----------

     "_____"____________ 19___ г.

            Лицо, ответственное за иммунизацию ______________   (подпись)