Приложение 8. Форма N 406/у "Медицинская карта активного донора"

Приложение 8
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

 

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 406/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

 

Медицинская карта активного донора

 

----------------------------------+

группа крови по системе АВО       | Фамилия _____________________________

---------+------------------------+ Имя ____________ Отчество ___________

         |дата           подпись  | Год рождения _______ Профессия ______

         +------------------------+ Паспорт серия ____________ N ________

         |дата           подпись  | Военный билет серия _________ N _____

---------+------------------------+ Адрес и телефон:

----------------------------------+ Домашний ____________________________

принадлежность по системе резус   |          ____________________________

----------------------------------+          ____________________________

                                  | Служебный

--------------+-------------------+ (место

дата  подпись |дата      подпись  | работы)  ____________________________

--------------+-------------------+          ____________________________

                                             ____________________________

 

-----------------------------------------------+ +----------------------+

               особые   отметки                | |     вид  донорства   |

---------------------------+-------------------+ +----------------------+

генотип  (АВО, Rh-Hr, HLA) | титр антител      | |                      |

                           |                   | |                      |

                           |                   | |                      |

дата           подпись     | дата     подпись  | |                      |

---------------------------+-------------------+ +----------------------+

 

оборотная сторона

 

------------------------------------------------+

                 подписка донора                |

Даю подписку в том, что я не болел и не болею   |

сифилизом. В случае заболевания обязуюсь немед- |

ленно сообщить об этом учреждению службы крови. |

Мне известно, что за скрытие данного заболевания|

я подлежу уголовной ответственности.            |

Дата                 Подпись                    |

------------------------------------------------+

------------------------------------------------+            +---------+

Согласие донора на проведение плазмафереза      |            | Место   |

"Ознакомившись с программой проведения плазмафе-|            |  для    |

реза даю согласие быть донором плазмы."         |            | фото    |

Дата                 Подпись                    |            |         |

------------------------------------------------+            +---------+

------------------------------------------------+

Согласие донора на проведение иммунизации       |

"ознакомившись  с  программой  проведения       |

иммунизации                                     |

____________________   антигеном, даю согласие  |

на иммунизацию."                                |

Дата                Подпись                     | Национальность _______

------------------------------------------------+

------------------------+------------------------+----------------------+

Дата зачисления в доноры|Всего за этот период    |Число кроводач ______ |

_____  __________19   г.|взято:                  |Число плазма-         |

Дата и причина снятие с |крови ___________ мл,   |ферезов _____________ |

учета_________________  |плазмы __________ мл,   |Число цита-           |

______________________  |лейкоцитов ______(10 9),|ферезов _____________ |

______________________  |тромбоцитов ____(10 10),|Число мцело-          |

______________________  |костного мозга          |эксфузий ____________ |

                        |     ________ мл.(10 9).|Подпись               |

------------------------+------------------------+----------------------+

 

Первичное обследование

 

     1. Анамнез

     1.1 Наследственность _______________________________________________

     1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность __

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ______________________________

     ____________________________________________________________________

     1.4 Прививки, вакцинации и их давность _____________________________

     2. Объективные данные: _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Заключение о годности к донорству _______________________________

                     Дата ____________________ Подпись врача ____________

 

Результаты последующих обследований донора

 

     Объективные данные:               +--------------------------------+

                                       |             Даты               |

                                       +---+----+----+---+---+----+-----+

                                       +---+----+----+---+---+----+-----+

     Жалобы                            +---+----+----+---+---+----+-----+

     Склоры                            +---+----+----+---+---+----+-----+

     Кожные покровы                    +---+----+----+---+---+----+-----+

     Слизистые полости рта             +---+----+----+---+---+----+-----+

     Артериальное давление (мм.рт.ст.) +---+----+----+---+---+----+-----+

     Частота пульса (ул. в 1 мин.)     +---+----+----+---+---+----+-----+

     Характер пульса                   +---+----+----+---+---+----+-----+

     Опорно-двигательный аппарат       +---+----+----+---+---+----+-----+

     Лимфатические узлы                +---+----+----+---+---+----+-----+

     Лускультация сердца               +---+----+----+---+---+----+-----+

     Лускультация легких               +---+----+----+---+---+----+-----+

     Органы брюшной полости            +---+----+----+---+---+----+-----+

                                       |   |    |    |   |   |    |     |

                                       +---+----+----+---+---+----+-----+

     Заключение врача                  |   |    |    |   |   |    |     |

     о годности донора к кроводаче,    |   |    |    |   |   |    |     |

     плазма(цита) фереза,              |   |    |    |   |   |    |     |

     миолоэксфузии                     |   |    |    |   |   |    |     |

                                       +---+----+----+---+---+----+-----+

     Доза                              +---+----+----+---+---+----+-----+

                                       |   |    |    |   |   |    |     |

     Подпись врача                     |   |    |    |   |   |    |     |

                                       +---+----+----+---+---+----+-----+

 

Результаты клинико-лабораторных исследований крови

 

-------------------------------------------------------------------------

                            Общий клинический

----+----+------+------+-----+------+------+-----------------------------

 Да-| НВ |эрит- | цв.  |рети-|тром- |лойко-|лойкоцирная формула в процен-

 та | г/л|роциты|пока- |куло-|боциты|циты  |тах

    |    |1012/л|затель|циты |109/л |109/л +----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |  %  |      |      |ме- | П.| С.| Э.| Б.|  лимф.

    |    |      |      |     |      |      |та- |   |   |   |   |

    |    |      |      |     |      |      |мио-|   |   |   |   |

    |    |      |      |     |      |      |ло- |   |   |   |   |

    |    |      |      |     |      |      |ци- |   |   |   |   |

    |    |      |      |     |      |      |ты  |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

 1  | 2  |  3   |  4   |  5  |  6   |  7   | 8  | 9 |10 |11 |12 |  13

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |     |      |      |    |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |     |      |      |    |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |     |      |      |    |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |     |      |      |    |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |     |      |      |    |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

    |    |      |      |     |      |      |    |   |   |   |   |

----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------

 

-------------------------------------------------------------------------

             Анализ                      Серологические исследования

 

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

мон |пла- |СОЭ |плаз- |под-  |НВ s |под-  |серо- |под-  |реак- |под-

    |зма- |мм/ч|модии |пись  |анти-|пись  |реак- |пись  |ция   |пись

    |ти-  |    |моля- |лица  |ген  |лица  |ция   |лица  |на    |лица

    |чес- |    |рии   |внес- |     |внес- |на    |внес -|бру-  |внес-

    |кие  |    |      |шего  |     |шего  |сифи- |шего  |цел-  |шего

    |кле- |    |      |за-   |     |за-   |лис   |за-   |лез   |за-

    |тки  |    |      |пись  |     |пись  |      |пись  |      |пись

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

 14 | 15  | 16 | 17   | 18   | 19  | 20   | 21   | 22   | 23   | 24

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

    |     |    |      |      |     |      |      |      |      |

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

    |     |    |      |      |     |      |      |      |      |

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

    |     |    |      |      |     |      |      |      |      |

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

    |     |    |      |      |     |      |      |      |      |

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

    |     |    |      |      |     |      |      |      |      |

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

    |     |    |      |      |     |      |      |      |      |

----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------

 

Результаты клинико-лабораторных исследований крови

 

-------------------------------------------------------------------------

                       биохимические исследования

-----+------+---------+-------+-------+----------------------------------

Дата |били- |подпись  |белок  |альбу- |   Глобулины в процентах

     |рубин |лица     |общий  |мины   +------+------+------+------+------

     |      |внесшего |       | г/л   | г/л  +------+------+------+------

     |      |запись   |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

 25  |  26  |   27    |  28   |  29   |  30  |  31  |  32  |  33  |  34

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

     |      |         |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

     |      |         |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

     |      |         |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

     |      |         |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

     |      |         |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

     |      |         |       |       |      |      |      |      |

-----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

 

Результаты клинико-лабораторных исследований крови

 

-------------------------------+-----------------------------------------

  Биохимические исследования   |         Другие исследования

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

 ал анин-| тимоло- | подпись   | титр     | подпись |         |

 амино - | вая     | лица,     | антител  | лица    |         |

 трансфо-| проба.  | внесшего  | МЕ/мл    | внесшего|         |

 раза    |  ед.    | запись    |          | запись  |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

   35    |   36    |    37     |   38     |   39    |   40    |   41

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

         |         |           |          |         |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

         |         |           |          |         |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

         |         |           |          |         |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

         |         |           |          |         |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

         |         |           |          |         |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

         |         |           |          |         |         |

---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

 

Запись об иммунизации

 

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

 N N |    дата    |наименование|   реакция на |  подпись ответственного

     |иммунизации | антигена   |   ведение    |  за иммунизацию

     |            |            |   антигена   |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

  1  |     2      |     3      |      4       |            5

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

     |            |            |              |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

     |            |            |              |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

     |            |            |              |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

     |            |            |              |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

     |            |            |              |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

     |            |            |              |

-----+------------+------------+--------------+--------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

         Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

дата|кровь|плазма|лейко-|тромбоциты|костный | для какой цели| подпись

    |(мл) | (мл) |циты  |  (10511) |мозг    |               |

    |     |      |(1059)|          |мл(10 9)|               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

 1  |  2  |  3   |  4   |    5     |   6    |       7       |     8

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

    |     |      |      |          |        |               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

    |     |      |      |          |        |               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

    |     |      |      |          |        |               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

    |     |      |      |          |        |               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

    |     |      |      |          |        |               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

    |     |      |      |          |        |               |

----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------

 

Примечание: для донора плазмы графа 2 не заполняется.

 

     Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза

 

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

дата | А/Д     |  Т 5°С| пульс |        заключение и подпись врача

     |мм.рт.ст.|       |       |

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

  1  |    2    |   3   |   4   |                   5

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

     |         |       |       |

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

     |         |       |       |

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

     |         |       |       |

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

     |         |       |       |

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

     |         |       |       |

-----+---------+-------+-------+-----------------------------------------

 

Дополнительные сведения

 

-----+-------------------------------------------------+-----------------

дата |                                                 |  подпись

-----+-------------------------------------------------+-----------------

  1  |                        2                        |       3

-----+-------------------------------------------------+-----------------

     |                                                 |

-----+-------------------------------------------------+-----------------

     |                                                 |

-----+-------------------------------------------------+-----------------

     |                                                 |

-----+-------------------------------------------------+-----------------

     |                                                 |

-----+-------------------------------------------------+-----------------

     |                                                 |

-----+-------------------------------------------------+-----------------

     |                                                 |

-----+-------------------------------------------------+-----------------

 

Место для справок

 

     +-----------------------------+      +-----------------------------+

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |          Карман             |      |          Карман             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     |                             |      |                             |

     +-----------------------------+      +-----------------------------+