Приложение 17. Форма N 415/у "Оперативное донесение о работе выездной бригады на объекте"

Приложение 17
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 415/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Оперативное донесение о работе выездной бригады на объекте

                      "___ " ____________ 19 __ г.

     1. Место работы ____________________________________________________

     2. Часы работы       с _____________ по ______________

     3. Состав бригады __________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

     4. В работе помогали: ______________________________________________

     5. Число доноров, явившихся на пункт ______ из них: первичных ______

        первый раз в текущем году ________ повторных ___________

     6. Отведено донорам всего _______ из них по анамнезу ____________ по

        мед. противопоказаниям ________________________

     7. Прошло через операционную ___________ доноров, из них у _________

        кровь не взята.

        Количество ................. _____________

     8. К-во крови с иммоконсервантом __________ без гемоконсерванта ____

     9. К-во выданных справок на дополнительный день отдыха _____ талонов

        на обед ________

     10. К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев) ________

     11. Средне-разовая доза крови, взятая у доноров ____________________

     12. Состояние помещения и условия работы:___________________________

         ________________________________________________________________

     13. Состояние подъездных путей:_____________________________________

     14. Питание доноров ________________________________________________

     15. Осмотр донора венерологом, гинекологом (подчеркнуть)

     18. Фамилия, Имя, Отчество врача венеролога ________________________

     17. Основное место работы венеролога _______________________________

     18. Замечания  ........  бригады и в адрес лечебного учреждения,  на

         базе которого проводилась заготовка крови:______________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

     "____"___________ 19___ г.

     Руководитель выездной бригады ____________________________ (подпись)

     Председатель ............ организации КК и КП ____________ (подпись)