Приложение 28. Форма N 426/у "Карта учета выдачи транфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению"

Приложение 28
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

 

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 426/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

 

Карта учета
Выдача транфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению

 

____________________________________________________________________ (наименование)

 

_________________________________________________________________________

(адрес лечебно-профилактического учреждения:Фамилия, Имя, Отчество врача,

ответственного за трансфузии: N телефона)

------+---------+----------------------+---------------------------------

дата  | номер   |    кровь    (мл)     |  стандартная сыворотка (мл)

выдачи|накладной+----------+-----------+----------------+----------------

      |         | без гемо-| с гемокон-| для опреде-    | для определе-

      |         | консерва-| сервантом | ления группо-  | ния резус при-

      |         |  нта     |           | вой принадлеж- | надлежности

      |         |          |           | ности по сис-  |

      |         |          |           | теме АВО       |

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

  1   |    2    |    3     |     4     |        5       |       6

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

      |         |          |           |                |

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

      |         |          |           |                |

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

      |         |          |           |                |

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

      |         |          |           |                |

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

      |         |          |           |                |

------+---------+----------+-----------+----------------+----------------

 

-------------------------------------------------------------------------

плазма                                                                (мл)

------+-------+------------+------------------+--------------------------

натив-| сухая | нативная   | антигемофильная  |  антистафилококковая

ная   |       | концентри- +----------+-------+----------+---------------

      |       | рованная   | нативная | сухая | нативная | сухая

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

  7   |   8   |     9      |    10    |  11   |    12    |    13

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

      |       |            |          |       |          |

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

      |       |            |          |       |          |

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

      |       |            |          |       |          |

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

      |       |            |          |       |          |

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

      |       |            |          |       |          |

------+-------+------------+----------+-------+----------+---------------

 

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

 эритроцитная | эритроцитная | отмытые    | разморо- |лейко- | тромбо-

   масса      |   взвесь     | эритроциты | женные   |цитная | дитная

    (мл)      |    (мл)      |  (дозы)    | эритроци-|масса  | масса

              |              |            | ты (дозы)| (доз) | (доз)

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

     14       |      15      |     16     |    17    |  18   |   19

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

              |              |            |          |       |

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

              |              |            |          |       |

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

              |              |            |          |       |

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

              |              |            |          |       |

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

              |              |            |          |       |

--------------+--------------+------------+----------+-------+-----------

 

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

дата  | альбулин|фабрино-|тромбин|протеин|иммуно- |литиста- |иммуногло-

выдачи| 10% р-р |ген (г) | (доз) |  (мл) |глобулин|филокок- |булин анти-

      |         |....    |       |       |челове- |ковый    |резус

      |         |белка   |       |       |ческий  |гамма-   | (доз)

      |         |        |       |       |норм.   |глобулин |

      |         |        |       |       | (доз)  | (доз)   |

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

  20  |   21    |   22   |  23   |  24   |   25   |   26    |    27

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

      |         |        |       |       |        |         |

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

      |         |        |       |       |        |         |

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

      |         |        |       |       |        |         |

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

      |         |        |       |       |        |         |

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

      |         |        |       |       |        |         |

------+---------+--------+-------+-------+--------+---------+------------

 

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

проти-|проти-|проти-|     |по- |рео- |ге- |по- |ги- |рас-|    |     |

воос- |вогрип-восто-|     |ли- |поли-|мо- |ли- |дро-|твор|    |     |

пенн- |позный|лбняч-|     |глю-|глю- |дез |дез |ли- |гид-|    |     |

ый им-|донор-|ный   |     |кин |кин  |    |    |зат |ро- |    |     |

муно- |ский  |гамма |     |    |     |    |    |ка- |ли- |    |     |

гло-  |гамма |гло-  |     |(мл)|(мл) |(мл)|(мл)|зе- |зи- |    |     |

булин |глоб- |булин |     |    |     |    |    |ина |на  |    |     |

(доз) |улин  |      |     |    |     |    |    |(мл)|(мл)|    |     |

      | (доз)|(доз) |(доз)|    |     |    |    |    |    |    |     |

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

   28 |  29  | 30   | 31  | 32 | 33  | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39  | 40

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

      |      |      |     |    |     |    |    |    |    |    |     |

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

      |      |      |     |    |     |    |    |    |    |    |     |

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

      |      |      |     |    |     |    |    |    |    |    |     |

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

      |      |      |     |    |     |    |    |    |    |    |     |

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----

      |      |      |     |    |     |    |    |    |    |    |     |

------+------+------+-----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----