Приложение 19. Форма N 417/у "Журнал учета заявок"

Приложение 19
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 417/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал учета заявок
по _________________________________________
(наименование подразделения ОТК, ОПК)

Начат "___ " __________ 19 ____ г. Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Журнал заполняется лицом, ответственным за прием и выполнение заявок.

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

---+-----+------+------+---------------------------------+-------+-------

N N|дата |срок  |заказ-|   наименование заказа           |дата и |дата и

п п|зака-|испол-|чик   +-----+------+-----+------+-------+подпись|подпись

   |за   |нения |      |     |      |     |      |       |лица,  |лица,

   |     |зака- |      |     |      |     |      |       |выпол- |полу-

   |     |за    |      |     |      |     |      |       |нивше- |чив-

   |     |      |      |     |      |     |      |       |го за- |шего

   |     |      |      |     |      |     |      |       |каз    |за-

   |     |      |      |     |      |     |      |       |       |каз

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------

 1 |  2  |  3   |  4   |  5  |  6   |  7  |  8   |   9   |  10   |  11

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------

   |     |      |      |     |      |     |      |       |       |

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------

   |     |      |      |     |      |     |      |       |       |

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------

   |     |      |      |     |      |     |      |       |       |

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------

   |     |      |      |     |      |     |      |       |       |

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------

   |     |      |      |     |      |     |      |       |       |

---+-----+------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-------