Приложение 15. Форма N 413/у "Журнал учета заготовки компонентов крови"

Приложение 15
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

 

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 413/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

 

Журнал учета заготовки компонентов крови

 

  Начат "___ " ___________ 19 ____ г.    Окончен "__ "________ 19__ г.

 

1. Заполняется медрегистратором.

2. В конце дня (месяца) по графам 7-18 (раздел 1) и графам 6-9, 12-14 (раздел 2) подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.

3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

 

1. Заготовка компонентов крови.

 

---+-------------------------------+-------------------------------------

N N|   паспорт сосуда с кровью     |                 изготовлено

п п+-----+------+------+-----+-----+-------------------------------------

   |дата |номер |груп- |резус|к-во |                 плазма  (мл)

   |заго-|сосуда|повая |при- |кро- +-----+-------+-----+-----+-----------

   |товки|      |прина-|над- |ви в |нати-|антис- |анти-|изо- |противос-

   |     |      |длеж- |леж- |сосу-|вная |тафило-|гемо-|ммун-|толбнячная

   |     |      |ность |ность|де   |     |кокко- |филь-|ная  |

   |     |      |по    |     |(мл) |     |вая    |ная  |     |

   |     |      |сис-  |     |     |     |       |     |     |

   |     |      |теме  |     |     |     |       |     |     |

   |     |      |АВО   |     |     |     |       |     |     |

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

 1 |  2  |  3   |  4   |  5  |  6  |  7  |   8   |  9  | 10  |   11

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

   |     |      |      |     |     |     |       |     |     |

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

   |     |      |      |     |     |     |       |     |     |

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

   |     |      |      |     |     |     |       |     |     |

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

   |     |      |      |     |     |     |       |     |     |

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

   |     |      |      |     |     |     |       |     |     |

---+-----+------+------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----------

 

------------------------------------------+------------------------------

   изготовлено                            |           примечание:

-----------+-----+-----+------+-----+-----+ серии раствора, N сосуда на

плазма (мл)|лей- |тром-|эрит- |эрот-|отмы-| б/х, состав бригады за под-

----+------+коци-|боци-|роцит-|роци-|тые  | писью врача,  брак компонен-

    |сыво- |тная |тная |ная   |тная |эри- | тов крови с указанием N со-

    |рот-  |масса|масса|масса |вз-  |тро- | суда, количество и причины

    |ка    |(доз)|(доз)|(мл)  |весь |ци-  |

    |кро-  |     |     |      |(мл) |ты   |

    |ви    |     |     |      |     |(доз)|

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

 12 |  13  | 14  | 15  |  16  | 17  | 18  |              19

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

    |      |     |     |      |     |     |

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

    |      |     |     |      |     |     |

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

    |      |     |     |      |     |     |

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

    |      |     |     |      |     |     |

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

    |      |     |     |      |     |     |

----+------+-----+-----+------+-----+-----+------------------------------

 

2. Заготовка криопреципитата и нативной концентрированной плазмы

 

---+----------------------------+----------------------------------------

N N|паспорт сосуда с плазмой    |        получено компонентов

пп |         (кровью)           |

   +-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

   |дата |номер|груп-   |% соде-|эритро-|лейко-|тромбоцитная |антигемо-

   |заго-|сосу-|повая   |ржания |цитная |цитная|  масса      |фильная

   |тов- |да   |и резус-|АГГ у  |масса  |масса |   (доз)     |плазма

   |ки   |     |принад- |донора | (мл)  | (доз)|             | (мл)

   |     |     |леж-    |       |       |      |             |

   |     |     |ность   |       |       |      |             |

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

 1 |  2  |  3  |   4    |   5   |   6   |  7   |      8      |     9

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

   |     |     |        |       |       |      |             |

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

   |     |     |        |       |       |      |             |

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

   |     |     |        |       |       |      |             |

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

   |     |     |        |       |       |      |             |

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

   |     |     |        |       |       |      |             |

---+-----+-----+--------+-------+-------+------+-------------+-----------

 

-----------------------------+-------------------+-----------------------

 получено препаратов         |        брак       |      примечание

----+-----+-----+------------+----------+--------+ 1. Дата отправки на

дата|N се-|крио-|нативная    |количество|причина |    диофилизацию.

    |рии  |про- |концентриро-|          |        | 2. Дата отправки на

    |     |ципи-|ванная      |          |        |    контроль.

    |     |тат  |плазма      |          |        | 3. Состав бригады.

    |     |(доз)| (мл)       |          |        | 4. Серия буферного

    |     |     |            |          |        |    раствора.

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------

 10 | 11  | 12  |    13      |    14    |   15   |          16

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------

    |     |     |            |          |        |

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------

    |     |     |            |          |        |

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------

    |     |     |            |          |        |

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------

    |     |     |            |          |        |

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------

    |     |     |            |          |        |

----+-----+-----+------------+----------+--------+-----------------------