Приложение 6. Форма N 404/у "Направление на кроводачу, плазмаферез"

Приложение 6
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 404/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Направление на кроводачу, плазмаферез и др.

     Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник

     Место                           (подчеркнуть)

     для

     марки                               Группа крови ___________________

     крови                               Rh-фактор ______________________

     Донор ______________________________________________________________

                               ( Ф.И.О.)

     направляется на:

     кроводачу ___________________________________________ Доза _____ мл.

                          (для какой цели)

     плазма (цита) ферез _________________________________ Доза _____ мл.

                          (для какой цели)

     иммунизацию _________________________________________ (указать вид).

     обследование ________________________________________ (указать вид).

     Дата ______________                     Врач ____________ (подпись).

-------------------------------------------------------------------------

                            линия отрыва

-------------------------------------------------------------------------

Отметка о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, обследовании

     Донор ______________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

     1)  дал кровь, плазму _________________________ (нужное подчеркнуть,

                                                                 вписать)

     в количестве __________________________________________________  мл.

                                    (прописью)

     2)  прошел курс иммуникации ______________________    (указать вид).

     3)  прошел обследование __________________________    (указать вид).

     с _____ до ______ час.

     "______"_____________ 19____ г. Ответственное лицо _________________

                                                           (подпись)