Приложение 30. Форма N 428/у "Карта учета изоиммунного лица"

Приложение 30
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 428/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Карта учета изоиммунного лица

     Фамилия. И.О._______________________________________________________

     Год рождения ______________ Дата последних родов ___________________

     Родильный дом ______________________________________________________

     История развития последнего ребенка

     ___________________________________

     ___________________________________         +----------------------+

     Предыдущие беременности и их исход          |   группа крови       |

     __________________________________          |   по системе АВО     |

     __________________________________          |                      |

     __________________________________          |                      |

     Гемотрансфузии и реакции на них __          |                      |

     __________________________________          |                      |

     __________________________________          +----------------------+

     __________________________________          |       резус-         |

     __________________________________          |   принадлежность     |

     Домашний адрес и телефон _________          |                      |

     __________________________________          |                      |

     __________________________________          |                      |

     __________________________________          +----------------------+

     Служебный адрес и телефон ________          |       резус-         |

     __________________________________          |      антитела        |

     __________________________________          |                      |

     __________________________________          |                      |

     Дата заполнения карты                       |                      |

     __________________________________          +----------------------+

     Леч. проф. учреждение, заполнившие карту

     ________________________________________

     ________________________________________

     Должность и подпись лица, заполнившего

     карту

     ________________________________________