Приложение 12. Форма N 410/у "Дневник учета доноров"

Приложение 12
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 410/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Дневник учета доноров

1. Заполняется ежедневно на основании данных направлений на кроводачу (плазмафарез) - для активных доноров, и карт доноров резерва - для доноров резерва.

2. Ведется раздельно на доноров, дающих кровь с денежной компенсацией и безвозмездно.

3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

----+--------------------------------------------------------------------

    |                   число        доноров

    +---------------------------+---------------------------+------------

    |         принятых          |прошедших только обследова-| отведенных

    |                           |ние                        |

Дата+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |всего| в том числе доноров |всего | в том числе доноров|все-|в том

    |     | плазмы              |      | плазмы             |го  |числе

    |     |                     |      |                    |    |доноров

    |     |                     |      |                    |    |плазмы

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

 1  |  2  |          3          |  4   |          5         | 6  |   7

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |     |                     |      |                    |    |

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |     |                     |      |                    |    |

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |     |                     |      |                    |    |

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |     |                     |      |                    |    |

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |     |                     |      |                    |    |

----+-----+---------------------+------+--------------------+----+-------

    |     |                     |      |                    |    |

----+--------------------------------------------------------------------

    |  число доноров, давших кровь, плазму

    +----+-------+------------+-----------------+----------+-------------

    |    |       |первый раз в|                 | иммунных |  родственни-

    |    |       |текущем году|  первичных      |          |  ков,товари-

Дата|    |       +----+-------+----+------------+          |  щей больных

    |все-|в том  |все-|в том  |все-|в том числе |          |

    |го  |числе  |го  |числе  |го  |доноров     |          |

    |    |доноров|    |доноров|    |плазмы      |          |

    |    |плазмы |    |плазмы |    |            |          |

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

 1  | 8  |   9   | 10 |  11   | 12 |    13      |    14    |    15

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

    |    |       |    |       |    |            |          |

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

    |    |       |    |       |    |            |          |

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

    |    |       |    |       |    |            |          |

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

    |    |       |    |       |    |            |          |

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

    |    |       |    |       |    |            |          |

----+----+-------+----+-------+----+------------+----------+-------------

    |    |       |    |       |    |            |          |