Приложение 2. Форма N 400/у "Направление-справка в поликлинику, санэпидстанцию"

Приложение 2
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

Образцы форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 400/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Направление
в поликлинику, санэпидстанцию

     Донор _________________________________________________  проживающий

     по адресу______________________________________________ направляется

     на обследование, для получения справки о контакте    с инфекционными

     больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,

     согласно имеющейся медицинской документации за время с _________

                                                             (дата)

     (нужное подчеркнуть)

     Заключение специалистов  просим изложить на обратной стороне данного

     направления.

     На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час.

     "_____ " __________________ 19______ г.

     Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)

                            Оборотная сторона

                                 Справка

---------------+-----+--------------------------+------------------------

врач-специалист|дата |       заключение         |Фамилия врача,

               |     |                          |печать или штамп

               |     |                          |учреждения

---------------+-----+--------------------------+------------------------

Терапевт       |     +--------------------------+

---------------+-----+--------------------------+------------------------

               |     +--------------------------+

---------------+-----+--------------------------+------------------------

               |     +--------------------------+

---------------+-----+--------------------------+------------------------

               |     +--------------------------+

---------------+-----+--------------------------+------------------------

               |     |За последние 6 месяцев    |

               |     |инфекционные заболевания  |

  Эпидемиолог  |     |незарегистрированы        |

               |     |(если зарегистрированы-   |

               |     |- вычеркнуть и вписать)   |

               |     |____________________      |

---------------+-----+--------------------------+------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в

медицинской документации поликлиники санэпидстанции.