Приложение 16. Инструкция по иммунизация доноров для получения сыворотки и иммуноглобулина антирезус

Приложение 16

Инструкция
по иммунизация доноров для получения сыворотки
и иммуноглобулина антирезус
(утв. приказом Минздрава РФ от 9 января 1998 г. N 2)

1. Выбор доноров для иммунизации

К иммунизации антигенами системы резус могут привлекаться доноры - мужчины от 18 до 50 лет и женщины от 45 до 50 лет или моложе, если у них уже наступила менопауза.

Реиммунизация может производиться лицам, ранее сенсибилизированным к антигену резус вследствие резус-конфликтных беременностей или введения им крови.

Иммунизацию и реиммунизацию проводят только после ознакомления с сущностью данной процедуры привлекаемых для этого лиц с их согласия, данного в письменной форме.

Перед иммунизацией и реиммунизацией доноры и сенсибилизираванные лица, привлеченные к донорству, проходят врачебное освидетельствование согласно "Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови", утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации 29 мая 1995 года.

     Медицинское  освидетельствование  повторяется  перед  каждым  курсом

иммунизации и реиммунизации.  Наличие  в  анамнезе  у  женщин  выкидышей,

мертворождений,  гемолитической  болезни  у  их  новорожденных  и  другой

патологии, связанной с резус - конфликтом, не является  противопоказанием

к  иммунизации,  реиммунизации  и  последующему  взятию  крови  и  плазмы

(плазмаферез). У  этого  контингента  лиц  допускается  также  содержание

гемоглобина    не    менее  120 г/л, количества  эритроцитов - не   менее

      12                      9

3,7х10 /л,  лейкоцитов  до 10х10 /л,  палочкоядерных нейтрофилов  до 10%,

лимфоцитов до 45%.

У лиц, давших согласие на иммунизацию и реиммунизацию, проводят исследования на антиген гепатита В, антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и на содержание аланинаминотрансферазы. Эти исследования повторяют перед каждым курсом иммунизации и реиммунизации.

К иммунизации допускаются лица, не содержащие в крови антигена гепатита В, антител к гепатиту С, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и с содержанием аланинаминотрансферазы в пределах нормы.

Эритроциты лиц, отобранных для иммунизации, и доноров, кровь которых будет использована в качестве антигена, титруют по антигенам системы резус: D, С, Е, с, е и по возможности других систем (Келл, Даффи и т.д.).

До иммунизации сыворотку крови этих лиц проверяют на наличие различных форм резус - антител, а эритроциты - прямой пробой Кумбса. Положительный результат прямой пробы Кумбса является противопоказанием для иммунизации и реиммунизации, так же как и вообще для зачисления в доноры. При наличии резус-антител устанавливают специфичность и титр. Если эти показатели не дают возможности изготовления из этой крови стандартной сыворотки или иммуноглобулина антирезус, то для повышения активности антител такому лицу можно проводить реиммунизацию.

После иммунизации и реиммунизации донору должна быть выдана справка о том, какую кровь следует подбирать ему в случае необходимости гемотрансфузии.

Справка должна быть напечатана на картоне или плотной бумаге, отвечающей условиям длительного хранения, и помещена в прозрачный влагоустойчивый конверт. В справке должны быть указаны следующие сведения:

- город и название учреждения, производившего иммунизацию и выдавшего справку,

- фамилия, имя, отчество донора,

- группа крови по системе АВО;

- резус-принадлежность (фенотип);

- чем иммунизировали (резус-антиген);

- при необходимости гемотрансфузий обязателен индивидуальный подбор совместимой крови только от резус.............лиц.

Справка должна быть подписана руководителем учреждения с указанием даты и скреплена печатью.

2. Подготовка донора, кровь которого используется в качестве антигена

Антигеном для резус-иммунизации служат эритроциты консервированной крови активных доноров группы О(I) или одноименной с кровью иммунизируемого лица.

Помимо полного обследования, предусмотренного для доноров, дающих кровь для переливания больным, донор антигена должен быть обследован два раза в год у врача-инфекциониста с целью исключения латентно протекающего заболевания печени.

Для иммунизации применяется кровь, содержащая антиген, против которого предполагается получить антитела. Этот антиген должен отсутствовать у лица, которое иммунизируется этой кровью. Рекомендуется для каждой группы лиц (в количестве до десяти человек) использовать для иммунизации эритроциты одного и того же донора.

Кровь, используемая в качестве антигена, заготавливается стерильно в мелкой расфасовке на любом консервирующем растворе и годна к употреблению семь дней. После вскрытия флакона путем прокола пробки кровь должна быть использована сразу для иммунизации одного или нескольких доноров. Оставлять кровь после вскрытия флакона до прихода следующей группы доноров воспрещается. Для иммунизации могут быть использованы также криоконсервированные размороженные эритроциты со сроком хранения, предусмотренным для этой среды.

Для иммунизации рекомендуется отбирать эритроциты с высокой активностью соответствующих резус-антигенов. О ней судят по быстроте наступления и характеру агглютинации эритроцитов с антисывороткой соответствующей специфичности.

При иммунизации антигенами С и Е в течение курса рекомендуется для каждого иммунизируемого лица применять эритроциты одного и того же донора, преимущественно свежеконсервированные.

3. Условия иммунизации и реиммунизации

Инъекции антигена проводят в условиях соблюдения асептики, в специально отведенном помещении, в котором не производится работа с сыворотками. Помещение должно быть оборудовано бактерицидными лампами и проточной холодной и горячей водой. Перед иммунизацией проводят влажную обработку помещения с применением антисептиков. Для иммунизации применяют шприцы одноразового пользования, а при отсутствии - обычные шприцы, которые должны быть автоклавированы.

Перед началом и на 8-30 день после окончания каждого курса иммунизации у донора необходимо взять кровь для исследования на наличие, специфичность и активность антител.

Ниже приводятся схемы иммунизации и реиммунизации доноров антигенами системы резус. Однако при необходимости в этих схемах могут быть допущены некоторые отклонения в сроках введения антигена - до пяти дней между инъекциями и до полутора месяцев между курсами, и в дозах - в пределах +-5 мл.

При всех схемах иммунизации и реиммунизации кровь, используемая в качестве какого-либо антигена резус, должна быть отрицательной по фактору Келл.

4. Иммунизация доноров для получения антител анти-D

Для получения антител анти-D рекомендуется иммунизировать лиц фенотипа ссdddее, используя в качестве антигена эритроциты фенотипа ссDее. Однако следует иметь в виду, что в процессе такой иммунизации иногда, кроме антител анти-D, образуются антитела анти-С. Для избежания этого можно привлекать к иммунизации лиц фенотипа Ссddее, применяя в качестве антигена кровь фенотипа ссDее, а также фенотипа СсDее.

Иммунизация лиц гомозиготных по антигену С, т.е. фенотипа ССddее кровью вышеуказанных генотипов не разрешается ввиду возможности образования у них антител анти-с.

Схема иммунизации

Первый курс состоит из трех внутривенных или внутримышечных инъекций крови донора-антигена в количестве: первая - 10 мл крови, последующие две инъекции - по 5 мл с интервалами между ними три - четыре дня. Через четыре месяца проводят второй курс иммунизации.

Второй курс состоит из трех внутривенных или внутримышечных инъекций крови донора-антигена по 5 мл на каждую с интервалами по три - четыре дня.

Третий и четвертый курсы: донорам, у которых за два курса не выработалось антител, через шесть месяцев после второго курса следует провести третий и четвертый курсы иммунизации, аналогичные второму курсу.

Если после четвертого курса у донора не выработается антител, через четыре месяца, и в дальнейшем с теми же интервалами следует провести сокрашенные курсы по типу реиммунизации.

Если и после такой длительной иммунизации антитела не образуются, донора от иммунизации отстраняют.

После выработки у донора активных антител, для сохранения и дальнейшего повышения их титра, им необходимо периодически проводить инъекции антигена - реиммунизацию.

5. Реиммунизания доноров для получения антител анти-D

Реиммунизация проводится лицам, у которых выработались антитела - D вследствие проведенной иммунизации, бывших ранее беременностей или переливания крови. Реиммунизация дает возможность сохранить титр антител в крови иммунизируемых лиц или добиться его повышения. Подбор крови-антигена для реиммунизации проводится так же, как и для иммунизации.

Реиммунизация проводится через четыре месяца после окончания иммунизации и появления антител и затем повторяется каждые четыре месяца. У лиц, иммунизированных беременностями или трансфузиями крови, реиммунизацию можно начать также не ранее, чем через четыре месяца, но только вне периода беременности и лактации.

Курс реиммунизации состоит из двух - трехкратного внутривенного или внутримышечного введения крови донора по 2-3 мл с интервалом два - три дня. Такие курсы повторяются каждые четыре месяца.

6. Время появления антител

Время появления неполных резус-антител анти-D колеблется от четырех месяцев до года и более лет от начала иммунизации. Титр антител может быть от 1:2 до 1:1024 и выше. Стойкие высокие титры анти-D у ранее не сенсибилизированных лиц обычно устанавливаются не ранее, чем через полтора года.

Приведенные схемы иммунизации и реиммунизации обеспечивают выработку неполных антител анти-D с титром не ниже 1:64 не менее чем у 70% иммунизируемых лиц.

7. Иммунизация доноров для получения антител анти-С и анти-Е

Для получения антител анти-С и анти-Е рекомендуются следующие сочетания фенотипа крови иммунизируемого лица и эритроцитов, применяемых для иммунизации:

Планируемые антитела	Фенотип крови иммунизируемого лица	Фенотип эритроцитов, при- меняемых для иммунизации
анти-С	ccddee	Ссddее CCddee
	ccDee ccDEe	Ссddее CCddee СсDее ССDее СсDЕе ССDЕе
анти-Е	ссddее Ссddее	сcddEe
	СсDее	ссddЕе ссDЕЕ ссDЕе СсDЕЕ СсDЕе

Для получения антител анти-С и анти-Е рекомендуется две схемы иммунизации, из которых первая дает более благоприятный результат.

Первая схема иммунизации

Первый курс состоит из десяти внутривенных введений крови донора антигена с перерывом по два дня. Первые пять инъекций - по 2 мл и последующие пять - по 1 мл. Затем следует перерыв в четыре месяца.

Второй курс состоит из десяти внутривенных или внутримышечных введений крови с интервалами по два дня. Первые пять инъекций - по 1 мл и последующие пять - по 0,5 мл.

Третий и дальнейшие курсы. Если по окончании второго курса у донора не выработались антитела, выработались антитела с низким титром или титр их впоследствии ослабел, то через четыре месяца проводят третий курс иммунизации (реиммунизация), аналогичный второму, и так повторяют каждые четыре месяца.

Вторая схема иммунизации

Первый курс состоит из шести внутривенных или внутримышечных инъекций крови с интервалами по два - три дня. Первая инъекция - 10 мл и последующие пять - по 5 мл. Через восемь - десять месяцев проводится второй курс.

Второй курс состоит из трех внутривенных или внутримышечных инъекций крови по 5 мл с интервалами по три - четыре дня.

Третий и дальнейшие курсы. Если по окончании второго курса у донора не выработались антитела, выработались антитела с низким титром или титр их впоследствии ослабел, то через четыре месяца проводится третий курс иммунизации (реиммунизация), аналогичный второму, и так повторяется каждые четыре месяца.

8. Время появления антител анти-С и анти-Е

Антитела анти-С и анти-Е появляются в сроки от 6 месяцев (полные) до 2,5-3 лет (неполные) после начала иммунизации. Антитела появляются у 10-15% иммунизируемых лиц с титром 1:1 - 1:8 для неполных антител и 1:2 - 1:32 - для полных антител.

9. Заключение

Иммунизация и реиммунизация не оказывают отрицательного влияния на состояние здоровья доноров.

     В процессе иммунизации, а также после выработки антител  при  взятии

крови и плазмы  (плазмаферез)  у  доноров  могут  наблюдаться  преходящие

изменения   периферической   крови,   например,   увеличение   количества

палочкоядерных нейтрофилов до 10%, монотипов до 12%,  лимфоцитов  до 45%,

                                                           9

повышение содержания общего количества лейкоцитов до  10х10  /л,   общего

биллирубина  до   20,5  мкмоль/л,  активности  аланинаминотрансферазы  до

1,36  мкмолей,   пировиноградной  кислоты  на  1  мл  сыворотки за 1 час

инкубации при 37°С.  Эти сдвиги  не   являются   противопоказаниями   для

продолжения иммунизации и реиммунизации и взятия у доноров крови и плазмы

(плазмаферез).

Определение антител в сыворотке крови иммунизированных лиц, обработка сывороток и их испытание производится согласно действующей "Инструкции по изготовлению сывороток антирезус".

Оплата изоиммунным донорам за каждую иммунизацию производится по отдельному расчету согласно нормативным документам Министерства здравоохранения и органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Оплата изоиммунным донорам за дачу крови и плазмы (плазмаферез) производится в двукратном размере по отношению к неимунным донорам крови, плазмы согласно нормативным документам Министерства здравоохранения и органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.

С целью увеличения количества изоимунных доноров крови, плазмы разрешается дополнительная оплата изоимунным донорам за дачу крови или плазмы на усмотрение органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Изоимунные доноры имеют право на внеочередное обслуживание в лечебных учреждениях.

Методические рекомендации "Иммунизация доноров для получения сыворотки и иммуноглобулина антирезус", утвержденные Министерством здравоохранения СССР 27 ноября 1990 года N 10-11/38 считать утратившими силу с момента утверждения данной инструкции.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению

А.И.Вялков