Часть III. Лечение туберкулеза у детей и подростков

Часть III. Лечение туберкулеза у детей и подростков

Особенности течения туберкулеза у детей и подростков обусловливают выделение среди них следующих категорий:

1. Туберкулез органов дыхания (ТОД).

1.1. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с туберкулезным плевритом.

1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза, с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.

1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами (поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами без деструкции с бактериовыделением.

1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза, либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком , казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным туберкулезом.

2. Туберкулез суставов (ТС).

2.1. ТС активный.

2.1.1. ТС активный неосложненный.

2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы, свищи, деформации, контрактуры).

2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации, контрактуры), и последствия ТС, в т.ч. после хирургического лечения.

3. Туберкулез позвоночника (ТП).

3.1. ТП активный.

3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.

3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.

3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после хирургического лечения.

3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность позвоночника, болевой синдром).

3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с неврологическими нарушениями.

4. Туберкулез мочевой системы (ТМС).

4.1. ТМС недеструктивный.

4.2. ТМС ограниченный-деструктивный.

4.3. ТМС распространенный.

5. Туберкулез органа зрения (ТОЗ).

5.1. ТОЗ ограниченный, неосложненный.

5.2. ТОЗ ограниченный, осложненный.

5.3. ТОЗ распространенный, осложненный.

6. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ).

6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.

6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.

6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.

6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.

6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после хирургического лечения.

6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других органов.

7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС.

7.1. Туберкулезный менингит.

7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.

7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).

Химиотерапия

Основные руководящие положения и принципы этиотропной химиотерапии туберкулеза у детей и подростков аналогичны сформулированным в общей части пособия. Однако, особенности детского организма накладывают некоторые ограничения на спектр используемых химиопрепаратов и требуют коррекции дозировок.

Н - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20-30 мг/кг

у детей, состоящих на учете у психоневролога, вместо Н применяются Pt, М.

Возможно также введение Н в ультразвуковых ингаляциях.

R - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20 мг/кг

Е - противопоказан детям раннего возраста

Р - не допускается применение у детей младше 12 лет

Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков приведены в Приложении.

1. Туберкулез органов дыхания

Среди больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков выделяются следующие категории:

1.1.Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с туберкулезным плевритом.

1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза, с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.

1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами (поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами без деструкции с бактериовыделением.

1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза, либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком, казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным туберкулезом.

Выделение категорий для впервые диагностированных больных, больных с обострениями и рецидивами туберкулеза и больных с хроническими формами туберкулеза аналогично, но при выборе режима химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия у больных с рецидивами и хроническими формами лекарственной устойчивости МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных препаратов.

Обследование больных проводится до начала лечения в полном объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию (по показаниям) для категорий 1.2., 1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT) проводится ежемесячно при лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4, при лечении больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца

МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с определением чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам; проводится ежемесячно при лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4, при лечении больных категорий 1.1 - 1 раз в два месяца

К1 - рентгенотомографическое обследование; проводится 1 раз в два месяца при лечении больных всех категорий

К2 - УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования; проводятся по показаниям

К3 - спирография (желательно с определением петли поток-объем), КЩБ, ЭКГ; проводятся по показаниям

К4 - бронхоскопическое обследование; проводятся по показаниям

К5 - исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы; проводятся по показаниям

Кб - белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови; проводятся по показаниям

К7 - комплексная туберкулинодиагностика; проводится по завершении каждого этапа лечения.

В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4 целесообразно выделить два этапа:

1 этап.: Длительность - 8 недель.

Место лечения - стационар, для категории больных 1.2 возможно лечение в дневном стационаре.

     Химиотерапия:  основные режимы:  категория 1.4 HRSZ, HRS, HZS

                категория 1.3 , категория 1.2 - HRS, HZS

     альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaKZ, НРа/ЕаК,

                 категория 1.3 , категория 1.2 - НРа/ЕаК

По окончании первого этапа должно быть достигнуто:

- у больных категории 1.2 - нормализация состояния, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

- у больных категории 1.3 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 75% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

- у больных категории 1.4 - снятие выраженной интоксикации, достижение олигобациллярности.

2 этап.: Длительность - 8 недель.

Место лечения - стационар у больных категории 1.4; стационар или дневной стационар у больных категории 1.3, дневной стационар, санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.2.

     Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HZS/E

                категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS

     альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа

                категория 1.3 - HPa/EaE HPa/EaZ

                категория 1.2 - HPa/EaE, НРа/Еа.

По окончании второго этапа должно быть достигнуто:

- у больных категории 1.2 - рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.

- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в 100% случаев, ликвидация деструкции в 90% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а также закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.

- у больных категории 1.4 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 45% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в один этап:

Длительность - 4 недели.

Место лечения - стационар (для больных туберкулезным плевритом), дневной стационар, амбулаторно.

Химиотерапия: основные режимы: - HRS, HZS, альтернативные режимы: - НРа/ЕаК/

По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сосудистой систем.

В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно выделить два этапа:

1 этап.: Длительность - 8 недель.

Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

Химиотерапия: основные режимы: HZE, HZ, альтернативные режимы HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ

По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение бактериовыделения в 100% случаев, ликвидация деструкции в 95% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 90% больных, а также проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.

2 этап.: Длительность - 12 недель.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

Химиотерапия: основной режим: HZ, альтернативные режимы: НРа/Еа.

По окончании второго этапа должны быть достигнуты: ликвидация деструкции в 100% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3 проводится в один этап:

Длительность -16 недель.

Место лечения - дневной стационар (первые 8 недель), затем санаторий, амбулаторно.

Химиотерапия: основные режимы: НZ, НЕ, альтернативные режимы: НРа/Еа

По окончании второго этапа должно быть достигнуто:

- у больных категории 1.3 - ликвидация деструкции в 100% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных, формирование минимальных остаточных изменений в пораженном органе.

- у больных категории 1.2 - восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных, формирование минимальных остаточных изменений в пораженном органе.

- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.

2. Туберкулез суставов

Туберкулез костей и суставов у детей - тяжелое калечащее заболевание, что обусловлено неизбежным развитием сопутствующих грубых анатомофункциональных и трофических нарушений в скелете ребенка (деформации, контрактуры, укорочения конечностей, неврологические расстройства), которые прогрессируют с возрастом даже при излеченном (затихшем) туберкулезе. Данное обстоятельство обусловило введение категории лиц с осложненным неактивным (затихшим) процессом и последствиями туберкулеза (ортопедическими, неврологичесими), требующими лечения.

Среди больных ТС детей и подростков выделяются следующие категории:

2.1. ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив, хронически текущий)

2.1.1. ТС активный неосложненный

2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы, свищи, деформации, контрактуры)

2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации, контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического лечения

Хирургическое лечение является ведущим методом лечения детей, больных туберкулезом костей и суставов. Сроки оперативных вмешательств должны максимально приближаться к моменту диагностики заболевания и не превышать 1,5-2 мес. При полиорганном поражении с осложненным течением инфекции сроки оперативного лечения определяются индивидуально. Хирургическое лечение проводится в комплексе с этиотропной химиотерапией, режим которой определяется активностью туберкулезного процесса независимо от клинической формы. Химиотерапию начинают по установлении диагноза и продолжают в послеоперационном периоде. Тактика послеоперационного ортопедического и функционального лечения зависит от клинической формы заболевания и характера оперативного вмешательства. Хирургическое лечение проводится в специализированном детском хирургическом стационаре - клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии или Республиканском санатории "Кирицы" Рязанской области.

Общеклиническое и лабораторное обследование проводится в соответствии с разработанной программой обследования фтизиатрических больных. Стандартные методы специального обследования проводятся с учетом клинической формы заболевания и характера осложнений.

Цель хирургического лечения ТС:

- удалить очаги туберкулезного воспаления

- восстановить нарушенные анатомо-функциональные возможности сустава

- предупредить развитие отдаленных ортопедических последствий

- устранить или снизить тяжесть развившихся последствий ТС.

Виды хирургических операций:

1. Радикальные операции при оститах мелких и плоских костей (категории 2.1.1 и 2.1.2.)

2. Радикально-восстановительные операции при сохранении нормальных внутрисуставных соотношений (категории 2.1.1 и 2.1.2):

2.1 внесуставная некрэктомия с алло/ауто костной пластикой

2.2 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой, сивновэктомия

3. Радикально-реконструктивные операции при грубых анатомофункциональных нарушениях сустава (категории 2.1.2; 2.2):

3.1 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой, синовэктомия, корригирующая остеотомия с металлоостеосинтезом

3.2 артропластика с реконструкцей суставных элементов в том числе с остеотомией и металлоостеосинтезом

4. Радикально-стабилизирующие операции (резекции) при тотальном разрушении элементов сустава, только у детей старше 12 лет (категории 2.1.2; 2.2)

5. Корригирующие и лечебно-вспомогательные операции как самостоятельные вмешательства при ортопедических осложнениях и последствиях ТС (категория 2.2):

5.1 остеотомии (разные варианты) с металлоостеосинтезом

5.2 дистракционный эпифизеолиз

5.3 артролиз, капсулотомия, мио- тенотомия

6. Субтотальная синовэктомия при первичных артритах (синовитах), выполняется крайне редко, исключительно у детей старше 12 лет

Обследование больных при поступлении в стационар проводится в полном объеме; обследование в процессе лечения ведется следующими комплексами:

ОКО общеклиническое обследование - 1 раз в 4 недели для всех категорий больных;

ОФО общефтизиатрическое обследование - проводится в полном объеме для всех категорий больных при выписке из стационара и при выписке из санатория;

К1 - рентгенография обзорная сустава (кости) - при поступлении, через 2 - 6 - 12 - 18 мес. после операции

К2 - томография сустава (кости) - при поступлении, через 4 и 12 мес после операции

К3 - фистулография (абсцессография) при наличии свища (абсцесса).

Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного процесса, режимом химиотерапии, состоянием больного и течением болезни.

Схема 1: препараты, стимулирующие остеогенез (остеогенон и др.) в дозировках, соответствующих возрасту. Режим приема: ежедневно в течение 10 недель после операции.

Схема 2: местные физиотерапевтические процедуры на сустав в послеоперационном периоде, оказывающие противовоспалительное действие, стимулирующие регенерацию костной и хрящевой ткани, предупреждающие внутрисуставные сращения. 1-я неделя - токи УВЧ N 5, далее с 14 дня последовательно, с интервалом между процедурами в 7-10 дней: электрофорез 10% раствором изониазида (N 10-15), 5% раствором хлористого кальция (N 15), 3% раствором йодистого калия (N 15), раствором лидазы (N 15), парафиновые или грязевые аппликации.

Схема 3 - лечебная физкультура (пассивная и активная разработка движений в суставе), массаж.

Местное лечение - пункции абсцессов.

Ортопедический режим:

ОР1 - строгий постельный, постоянная иммобилизация сустава в гипсовой повязке (кроватке), лонгете

ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на конечность (пассивная и активная разработка движений в суставе, иммобилизация на время сна)

ОР3 - свободный двигательный с дозированной по времени осевой нагрузкой (активная разработка движений, работа на тренажере, хождение в ходунках, на костылях)

ОР4 - свободный двигательный в гипсовом (съемном) туторе, только после радикально-стабилизирующих операций.

Лечение больных ТС проводится в 4 этапа (Приложение):

1 этап. Цель - определить степень активности и распространенности туберкулезного процесса, снизить интоксикацию, предупредить развитие осложнений, подготовить к оперативному вмешательству. Длительность - 6 недель.

Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный хирургический стационар).

Химиотерапия - режим HR (категория 2.1.), режим HZ/НЕ (категория 2.2.).

Патогенетическое лечение: в соответствие с фазой туберкулезного процесса, проводимой химиотерапией.

Местное лечение - пункции при наличии абсцессов.

Ортопедический режим - ОР1 (категория 2.1.), ОР3 для 2.2.

Обследование в полном объеме для всех категорий.

Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации, стабилизация общего состояния.

2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать костные очаги и осложнения, снизить интоксикацию, нормализовать общее состояние ребенка, способствовать восстановлению функции сустава.

Длительность - 8 недель.

Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический стационар.

Химиотерапия - режим HRS (категория 2.1.), HZ/HE (категория 2.2.).

Патогенетическое лечение: Схемы 1 и 2 для всех, схема 3 после операций 2.,3., 5.3., 6.

Местное лечение - не требуется.

Ортопедический режим - ОР1 (после операций 2.2; 3.; 4; 5.1 и 5.2.); OP2 ( после операций 1, 2.1, 5.3. и 6).

Обследование:- для всех категорий больных ОКО каждые 4 недели; К1 - на последней неделе этапа.

Критерии эффективности лечения - ликвидация местного туберкулезного процесса в костях, клинические и рентгенологические признаки восстановления анатомо-функциональных возможностей пораженного сустава (кости).

3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции, восстановить функцию и опороспособность пораженного сустава (конечности).

Длительность - 24 недели.

Место лечения - хирургический стационар (8 недель), костнотуберкулезный санаторий (16 недель).

Химиотерапия - режим HRZ - в стационаре и HZ/E - в санатории (категория 2.1.). Режим HZ/HE только в стационаре (категория 2.2.).

Патогенетическое лечение: Схема 1 и схема 3 - для всех в стационаре и санатории на весь период лечения.

Местное лечение - не требуется.

Ортопедический режим: - ОРЗ для всех категорий больных, ОР4 - после стабилизирующих операций.

Обследование - для всех категорий больных:

ОКО - каждые 4 недели, ОФО - при выписке из стационара и из санатория, К1 - при выписке из стационара, на 8 и 16-й неделях санаторного лечения. К2 -на 4-1 неделе стационарного лечения и на 8-й недели в санатории.

Критерии эффективности лечения - послеоперационное излечение местного процесса с восстановлением двигательной (опорной) функции сустава (конечности).

4 этап. Цель - излечение костнотуберкулезного процесса с восстановлением анатомо-функциональных возможностей сустава (конечности).

Длительность - 24 недели.

Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный прием).

Химиотерапия: режим MtEa (категория 2.1.).

Патогенетическое лечение: Схема 3 после операций 2.2., 3., 5.3.

Местное лечение: - не требуется.

Ортопедический режим - ОР3 только после операций 2.2., 3, 5.3. для остальных больных не требуется.

Обследование - для всех категорий больных: ОКО - раз в 3 мес, ОФО - в полном объеме в начале и конце лечения. К1 - 1 раз в 3 мес.

3.Туберкулез позвоночника

Выделены следующие категории больных туберкулезом позвоночника (ТП) детей и подростков:

3.1. ТП активный.

3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.

3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.

3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после хирургического лечения.

3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность позвоночника, болевой синдром).

3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с неврологическими нарушениями.

Цель хирургического лечения ТП:

- удалить очаги туберкулезного воспаления (костные очаги, абсцессы)

- устранить компрессию спинного мозга и его корешков

- восстановить опорную функцию позвоночника в условиях максимальной коррекции деформации

- предупредить развитие отдаленных ортопедических и неврологических последствий ТП -

- устранить (уменьшить тяжесть) развившихся последствий ТП

Виды хирургических операций:

1. Радикально-восстановительные: при поражении не более двух позвонков -

1.1. Некрэктомия или резекция тел позвонков,

1.2. Абсцессотомия, передне-боковой костнопластический спондилодез, в т.ч. с задней погружной инструментальной фиксацией (категории 3.1.1 и 3.1.2).

2. Радикально-реконструктивные: при распространенном поражении (категории 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2) -

2.1. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией спинного мозга, ручная реклинация кифоза, передне-боковой спондилодез, в т.ч. с внеочаговой задней фиксацией металлическими устройствами.

2.2. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией, резекция дуг позвонков с ручной реклинацией и задней инструментальной коррекцией кифоза, передне-боковой костнопластический и задний комбинированный (костнопластический и инструментальный) спондилодез; выполняется при кифозах более 40 градусов по Коббу.

3. Лечебно-вспомогательные операции как самостоятельные при ортопедических последствиях ТП (категории 3.2.1, 3.2.2):

3,1. Тено-, миотомии, в т.ч. с аппаратами внеочаговой фиксации.

3.2. Задняя фиксация позвоночника (костнопластическая, инструментальная).

Обследование в полном объеме проводится при поступлении в стационар. Обследование в процессе лечения ведется следуюшимии комплексами:

ОКО - общеклиническое обследование раз в 3 недели для всех категорий больных

ОФО - общефтизиатрическое обследование для категории 3.1. в конце 2 этапа, при выписке из стационара и санатория; для категории 3.2. - при выписке из стационара и в диспансере.

К1 - рентгенография обзорная позвоночника в двух проекциях - при поступлении, через 2-6-12-18 мес после операции (все категории больных)

К2 - томография позвоночника (боковая ) при поступлении, через 4 - 8 - 12 - 18 мес после операции (все категории больных)

К3 - миелотомография контрастными в-вами (Омнипак 180 или 240) в возрастной дозировке в категориях 3.1.2. и 3.2.2. при поступлении и через 2 мес после операции

К4 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника (при наличии установки) для всех категорий больных при поступлении; для категорий 3.1.2. и 3.2.2. - после удаления металлических конструкций (через 12-18 мес после операции)

К5 - неврологическое обследование - в категориях 3.1.1.и 3.2.1. - при поступлении, в первую неделю после операции, при выписке из стационара; в категориях 3.1.2. и 3.2.2. - при поступлении и еженедельно на весь период лечения в стационаре. В санатории - раз в месяц, в диспансере - раз в 2-3 мес.

Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного воспаления, осложнениями ТП, состоянием больного и течением болезни:

Схема 1 - препараты стимулирующие остеогенез (остеогенон и др.) Дозировка по возрасту. Режим приема: в течение 10 недель после операции

Схема 2 - в послеоперационном периоде местные физиотерапевтические процедуры на позвоночник. Цель - уменьшить воспалительные изменения в тканях, стимулировать регенераторные процессы. Для всех категорий больных с 5 дня после операции - токи УВЧ N 5. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. с 3 недели - электрофорез с сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин) N 15, лидазой (N 15). Процедуры чередовать с перерывом 2-3 недели, всего на курс 2-3 процедуры.

Схема 3 - лекарственная терапия только при ТП осложненном неврологическими нарушениями (категории 3.1.2. и 3.2.2) по назначению невропатолога со 2-й недели после операции: препараты - сосудорасширяющие (ксантинол, никотиновая кислота); нейротропные (церебролизин, пирацетам или ноотропил); нормализующие процессы микроциркуляции в тканях (трентал или пентиллин, кавинтон).

Схема 4 - массаж, лечебная физкультура для всех категорий больных в стационаре и санатории, для категорий 3.1.2. и 3.2.2. - в диспансере. Электростимуляция мышц при наличии соответствующей службы для категорий 3.1.2. и 3.2.2. на весь период лечения в стационаре и санатории.

Местное лечение - пункции внутригрудных (забрюшинных) абсцессов при нарастании неврологических нарушений, при угрозе образования свища

Ортопедический режим:

ОР1 - строгий постельный в т.ч. в задней гипсовой (поливиковой) кроватке

ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на позвоночник (подготовительный к подъему)

ОР3 - свободный двигательный без корсета с ограниченной по времени осевой нагрузкой (работа на тренажерах, обучение ходьбе на тредбане, в ходунках).

Лечение проводится в 4 этапа (Приложение)

1 этап. Цель - определить степень активности и распространенности туберкулезного процесса, уточнить характер поражения позвоночника и его осложнения, уменьшить интоксикацию, подготовить к оперативному вмешательству

Длительность - 8 недель

Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный хирургический стационар)

Химиотерапия - режим HRS (категории 3.1), режим HR/HZ/HE (категория 3.2.)

Патогенетическое лечение - в соответствие с фазой туберкулезного воспаления и лечебными мероприятиями для категорий 3.1.и 3.2.

Местное лечение - по показаниям.

Ортопедический режим - ОР1 (категории 3.1. и 3.2.2). ОР3 - для остальных.

Контрольное обследование в полном объеме для всех категорий больных

Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации, стабилизация общего состояния ребенка.

2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать очаги туберкулезного воспаления в позвоночнике и осложнения ТП, снизить интоксикацию, предупредить послеоперационные осложнения, нормализовать общее состояние.

Длительность - 12 недель (категории больных 3.1.1 и 3.2.1) и 18 недель (категории 3.1.2. и 3.2.2)

Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический стационар

Химиотерапия - режим HRS/HRZ/E (категория 3.1.), режим HZ/E (категория 3.2.)

Патогенетическое лечение: схемы 1,2 - для всех. Схемы 2 и 3 для категорий 3.1.2. и 3.2.2.

Местное лечение не требуется

Ортопедический режим - ОР1 (6 недель), далее ОР2 для категорий 3.1.1. и 3.2.1.; ОР1 - категории 3.1.2. и 3.2.2.

Контрольное обследование - для всех категорий ОКО каждые 3 недели, К1 на 8-й неделе после операции. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2.- К2 и К3 на последней неделе 2 этапа, К5 - еженедельно

Критерии эффективности лечения - ликвидация местного туберкулезного процесса в позвоночнике, отсутствие либо снижение выраженности осложнений спондилита, положительная динамика восстановительных процессов в позвоночнике и спинном мозге.

3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции, восстановить опорную функцию позвоночника, нормализовать или улучшить функцию спинного мозга.

Длительность - 36 недель

Место лечения - детский хирургический стационар (12 недель), костнотуберкулезный санаторий (24 недели) - категории больных 3.1.1.и 3.2.1. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. сроки лечения в стационаре и санатории могут увеличиваться на 6-10 недель

Химиотерапия - режим HRZ/E - в стационаре, HZ/E - в санатории (категория 3,1.). Режим НZ/Е только в стационаре (категория 3.2.2.)

Патогенетическое лечение: Схема 1 для всех категорий в стационаре. Схема 3 для категорий 3.1.2. и 3.2.2. только в стационаре. Схема 5 для всех категорий на все время лечения.

Местное лечение не требуется.

Ортопедический режим - ОР3 для категорий 3.1.1. и 3.2.1. ОР2-3 для категорий 3.1.2. и 3.2.2.

Контрольное обследование ОКО для всех категорий раз в 3 недели, ОФО перед выпиской из стационара и санатория, К1 и К2 - перед выпиской из стационара и санатория; К5 для категорий 3.1.2.и 3.2.2.еженедельно в стационаре, ежемесячно в санатории.

Критерии эффективности лечения - излечение туберкулезного процесса в позвоночнике с восстановлением его опорной функции, устранение либо снижение тяжести неврологических осложнений.

4 этап. Цель - излечение (затихание) туберкулезного процесса с восстановлением (улучшением) функции позвоночника и спинного мозга

Длительность - 16 недель.

Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный прием).

Химиотерапия - режим MtEa ( категория 3.1.)

Патогенетическая терапия: Схема 4 для категорий 3.1.2. и 3.2.2.

Местное лечение не требуется.

Ортопедический режим - ОР3 только для категорий 3.1.2. и 3.2.2.

Контрольное обследование - ОКО для всех категорий раз в 3 мес, ОФО в начале и конце этапа лечения. К1 и К2 - в середине и конце этапа лечения. К4 ( при наличии установки) в конце этапа лечения. К5 - раз в 2-3 мес.

Критерии эффективности лечения - отсутствие признаков активности туберкулезной инфекции, нормализация общего состояния, полное восстановление либо заметное улучшение функции позвоночника и спинного мозга.

4. Туберкулез мочевой системы

Туберкулез мочевой системы у детей (ТМС) - редкая локальная форма туберкулеза; диагностируемая, как правило, на ранней стадии поражения и требует консервативного комплексного лечения. Длительность и объем лечения зависит от распространенности туберкулезного процесса и наличия деструктивных изменений. При ТМС в сочетании с неспецифическими урологическими заболеваниями лечение проводится комплексно и одновременно. Ведение больных ТМС проводится детским фтизиатром совместно со взрослым фтизиоурологом (детские фтизиоурологи имеются только в СПбНИИФ и санатории "Кирицы").

ГАРАНТ:

См. показания для направления детей и подростков в санаторий "Кирицы", утвержденные приказом Минздравмедпрома РФ от 19 июля 1996 г. N 291

Активный ТМС у детей (впервые выявленный, обострение, рецидив) разделен на следующие категории:

4.1. ТМС недеструктивный - инфильтративная форма (туберкулез паренхимы почек).

4.2. ТМС ограниченный-деструктивный - туберкулез почечного сосочка (туберкулезный папиллит)

4.3. ТМС распространенный деструктивный - кавернозный туберкулез (моно-, поликавернозный, пионефроз в том числе с поражением мочеточников, мочевого пузыря (очень редко у детей с поражением мужских половых органов и осложненный хронической почечной недостаточностью)

Хирургическое лечение детей с ТМС применяется в категории 4.3. и проводится в том же объеме, что и у взрослых.

Химиотерапия - основной вид лечения детей с ТМС. Выбор режима химиотерапии определяется активностью и распространенностью туберкулезного процесса, наличием деструктивных изменений в почках. Достигнуть клинического излечения удается лишь у категорий 4.1 и 4.2: у категории 4.3. на фоне химиотерапии показано оперативное лечение.

Место лечения: в специализированном детском урологическом отделении СПбНИИФ (все категории больных), в урологическом отделении клинического санатория "Кирицы" Рязанской области (категории 4.1 и 4.2). Допустимо лечение категории 4.1. в детском отделении противотуберкулезного диспансера с участием фтизиоуролога.

Патогенетическая терапия определяется фазой туберкулезного воспаления, режимом химиотерапии, особенностями течения заболевания. Патогенетическая терапия направлена на снятие побочных явлений и лучшую переносимость противотуберкулезных препаратов, на лечение сопутствующей соматической патологии:

Схема 1 - витамины (особенно группы В - В1 и В6), любые десенсибилизирующие средства, препараты нормализующие функцию печени (карсил, эссенциале, ЛИВ-50, мезим-форте, панкреатин, фестал). Дозировка по возрасту. Режим приема: по 20 дней с перерывом 10-20 дней на весь период химиотерапии

Схема 2 - диуретики: а) растительные диуретики ( фитотерапия) любые мочегонные травы: толокнянка (медвежьи ушки), брусничный лист, зверобой, крапива, тысячелистник, почечный чай, пол-пала, мочегонные сборы и др. Дозы отваров: детям до 5 лет - 100 мл/сутки, детям старше 5 лет - 150-200 мл/сутки. Травы давать ежедневно на весь курс лечения, виды трав менять каждые 10-15 дней. Растительные диуретики оказывают дополнительное противовоспалительное действие (уросептическое), активируют уродинамику и выведение шлаков.

б) лекарственные диуретики (фуросемид или диакарб) в возрастной дозировке при наличии признаков почечной недостаточности либо при выраженной интоксикации для форсирования диуреза.

в) минеральные воды (щелочные или кислые в зависимости от реакции мочи и наличия солей): Боржоми, Ессентуки, Нафтуся, Нарзан, Полюстрово и др. Нормализуют кислотно-основное равновесие в организме, изменяют среду мочи и усиливают действие уросептиков

Схема 3 - местные физиотерапевтические процедуры на область почек и мочевого пузыря применяются на 1 и 2 этапах лечения у всех категорий больных. При 4.1. можно ограничиться только УВЧ на область почек N 7-10, пoвтopяя два курса с интервалом в 2 месяца. При 4.2. применяют все виды физиотерапии, чередуя методы один за другим на 1 этапе лечения; при неблагоприятном течении процесса курс физиотерапии повторяют на 2 этапе лечения. При 4.3. физиотерапия применяется периодически на всем протяжении лечения и зависит от характера поражения, особенно при патологии мочевого пузыря.

Схема 4 - при сочетании ТМС с неспецифическими урологическими заболеваниями: а) при наличии неспецифической мочевой инфекции - антибиотики широкого спектра действия по результатам посева мочи на микрофлору, уросептики всех групп (сульфаниламиды, 5НОК/нитроксалин, невиграмон, грамурин, уросал, нитрофураны, трихопол) в возрастной дозировке, до санации мочи;

б)для восстановления уродинамики - постоянная или периодическая катетеризация мочевого пузыря, либо хирургические методы лечения (паллиативные или радикальные операции).

Местное лечение только в категории 4.3.:

Способ 1 - введение противотуберкулезных препаратов в мочевой пузырь (изониазид / стрептомицин / канамицин / салюзид)

Способ 2 - введение неспецифических препаратов в мочевой пузырь (облепиховое масло, масло шиповника, рыбий жир, синтомициновая эмульсия)

Способ 3 - разработка емкости мочевого пузыря при микроцистите, что у детей бывает очень редко

Обследование в полном объеме проводится при поступлении в стационар. Обследование в процессе лечения ведется избирательно, в соответствии с течением болезни:

ОКО общеклиническое обследование (врачебный осмотр, клинический анализ крови, общий белок и белковые фракции крови, билирубин, АЛТ, ACT, тимоловая проба; обследование органов и систем при сопутствующей патологии)

ОФО общефтизиатрическое обследование (осмотр фтизиатра, туберкулинодиагностика, серо-, иммунодиагностика, рентгенотомография органов грудной клетки)

МБТ исследование мочи на МБТ в категориях 4.1. и 4.2. проводится методом бактериоскопии (флотации) 2-3 раза и методом посева 3 раза каждые 2 месяца. В категории 4.3. - 1 раз в 2-3 недели до абациллирования, а далее - каждые два месяца. Для анализа берется стерильно собранная утренняя порция мочи ( у девочек желательно путем катетеризации).

К1 клинический анализ мочи проводится каждые 10-14 дней; условия сбора мочи те же. При нормальных показателях анализа мочи для выявления скрытой патологии проводится проба Нечипоренко 1 раз в 2-3 месяца.

К2 оценка функции почек: пробы Реберга-Тареева, Зимницкого в категориях 4.1 и 4.2. проводятся раз в 2 месяца, при 4.3.- раз в 3-4 недели до нормализации показателей ( исчезновение ПН), затем - раз в 1,5-2 месяца. Уровень креатинина, мочевины, электролитов (К, Na, Са, хлориды ) крови определяются раз в месяц во всех категориях больных, а при ХПН раз в 7-10 дней.

К3 экскреторная урография является обязательным методом обследования при поступлении. У детей предпочтительна инфузионная нефрография, которая может быть дополнена томографией почек, полипозиционными снимками, компьютерной томографией. При отсутствии контрастирования мочевых путей с одной из сторон применяют ретроградную пиелографию, однако у детей она проводится редко. Для контроля лечения и течения процесса урографию в категории 4.1. проводят в конце лечения, у 4.2. - повторяют к концу 2 этапа лечения ( 18-19 неделя) и после окончания лечения за 2-3 недели до выписки. У категории 4.3. урография проводится на 6-8-ой неделе для определения тактики хирургического лечения, затем - в зависимости от течения послеоперационного периода; исследование повторяется в конце 2 этапа лечения и за 2-3 недели до окончания лечения.

К4 УЗИ обследование почек и мочевого пузыря

К5 цистография для уточнения состояния мочевого пузыря, наличия пороков его развития и рефлюксов. Проводится обязательно при поступлении, повторяется только при патологии в конце 2 и 3 этапов лечения во всех категориях больных. При отсутствии патологии цистография не повторяется.

К6 изотопные исследования (у детей чаще изотопная ренография) проводится при поступлении, в конце 1 этапа лечения у категории 4.3., в конце 2 этапа - у 4.2. и в конце лечения - у всех категорий больных.

К7 эндоскопические исследования, чаще всего цистоскопия проводятся при поступлении (при отсутствии клиники цистита у мальчиков в категории 4.1. можно не проводить), повторяеются по показаниям при патологии пузыря в процессе лечения у категории 4.2. и 4.3. через 1-2 мес, 5 мес и при выписке.

Лечение детей с ТМС проводится в 3 этапа (см. Приложение)

1 этап. Цель: установить диагноз, степень поражения почек и мочевыводящих путей; снять симптомы интоксикации, уменьшить выраженность воспалительного процесса в пораженном органе, предупредить развитие устойчивости штаммов МБТ и преодолеть уже наступившую лекарственную устойчивость; в категории 4.3. - подготовить к оперативному лечению.

Место лечения - стационар или клинический санаторий

Химиотерапия - режим HRE/HSE (все категории) Длительность лечения - 8 недель (категория 4.1), 12 недель (категории 4.2 и 4.3)

Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3

Местное лечение - способ 1 и способ 2 (категория 4.3)

Критерии эффективности лечения - улучшение общего состояния, стабилизация местного процесса, отсутствие бактериовыделения, нормализация функции почек.

2 этап. Цель: продолжить ликвидацию местного специфического процесса, ликвидировать интоксикацию, нормализовать общее состояние.

Место лечения - стационар или клинический санаторий

Химиотерапия - режим НЕ (категории 4.1 и 4.2), режим HRE (категория 4.3)

Длительность лечения - 8 недель для всех категорий

Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3

Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3)

Критерии эффективности лечения - нормализация общего состояния, стабилизация местного процесса, стойкое отсутствие бактериовыделения.

3 этап. Цель: достигнуть полного клинического излечения с восстановлением рентгеноанатомической структуры и функции почек и мочевыводящих путей.

Место лечения - стационар или клинический санаторий (все категории), общефтизиатрический детский санаторий (категории 4.1 и 4.2).

Химиотерапия - режим PtZ/MZ (все категории)

Длительность лечения - 24 недели (категория 4.1) и 32 недели (категории 4.2 и 4.3)

Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2 для всех категорий

Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3)

Критерии эффективности лечения - полная санация мочи, отсутствие бактериовыделения, стабилизация рентгенанатомической структуры почек и мочевыводящих путей, нормальная функция почек.

5. Туберкулез органа зрения

Дети, больные туберкулезом органа зрения, разделены на следующие категории:

5.1. Больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения, рецидивы) с ограниченными и неосложненными процессами (I-II стадии заболевания с наличием 1-2-х очагов, без осложнений или переднего увеита).

5.2. Больные активным ТОЗ с ограниченными осложненными процессами (II-III стадии заболевания: очаговый или диссеминированный хориоретинит с ОПЭ и ОНЭ, СНМ, передний серозно-пластический увеит с частичным фиброзом стекловидного тела (периферический увеит).

5.3. Больные активным ТОЗ с распространенными осложненными процессами (III - IV стадии заболевания: панувеит (генерализованный увеит).

Химиотерапия: ТОЗ является малой формой туберкулеза и в случае изолированного поражения терапевтический эффект достигается применением не более трех ПТП. Химиотерапия назначается с учетом переносимости препаратов. Этамбутол из-за токсического воздействия на сетчатку и зрительный нерв не применяется. Оптимальным является сочетание HZ. Местное введение ПТП позволяет достичь необходимую концентрацию последних в зоне патологического очага в глазу.

Лазерная коагуляция хориоретинальных очагов у детей проводится по показаниям, при наличии осложнений в виде СНМ, ОПЭ или ОНЭ.

Местное лечение ( парабульбарно): салюзид 5% - 0,5 или изониазид 3% - 0,5.

Патогенетическое лечение:

Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40% + лазикс внутривенно или гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S203 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.

Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б; коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза 40% + лазикс внутривенно: Na2S2О3 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.

Схема 3: коллализин 25 КЕ парабульбарно; тауфон 4% - 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно.

Обследование: проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции. Проводится 1 раз в месяц.

Визометрия - 1 раз в неделю.

К1 периметрия и тонометрия проводятся 1 раз в месяц.

К2 флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ, адаптометрия - по показаниям.

Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение).

1 этап. Цель: уменьшение эксудативных проявлений в очаге и перифокальных параспецифических реакций, предупреждение избыточных фибропластических процессов, борьба с осложнениями, кровоизлияниями и их профилактика, подготовка к лазерному лечению у показанных больных.

Химиотерапия больным категорий 5.2, 5.3 назначается в режиме HSZ, а больным категории 5.1 - в режиме HZ.

Местно (парабульбарно) больным всех категорий назначается салюзид 5% - 0,5 или изониазид 3% - 0,5.

Патогенетическая терапия больным категории 5.3 проводится по схеме 1, категориям 5.2, 5.1 - по схеме 2.

Длительность этапа для больных всех категорий три месяца, но при выраженной положительной динамике глазного процесса у больных категорий 5.1 и 5.2 срок этапа может быть сокращен до двух месяцев.

2 этап: Цель: рассасывание воспалительных изменений в оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов, восстановление функциональных возможностей органа зрения, профилактика грубых фиброзных изменений, проведение лазерных операций у показанных больных категорий 5.2 и 5.3.

Место проведения для больных категории 5.1 - дневной стационар, санаторий, амбулаторно, категорий 5.2, 5.3 - стационар, дневной стационар.

Химиотерапия для больных всех категорий - HZ.

Местно (парабульбарно) больным всех категорий - салюзид 5% - 0,5 или изониазид 3% - 0,5.

Патогенетическая терапия для больных категории 3 - по схеме 2, для категорий 1 и 2 - по схеме 3.

Длительность этапа - 3 месяца.

3 этап: Цель: полная ликвидация воспалительного процесса в оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в очагах и стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и восстановление функций глаза.

Проводится больным категории 5.3.

Место проведения -дневной стационар, санаторий или амбулаторно.

Химиотерапия - HZ или НРа.

Местно - электрофорез на глаз с Н.

Патогенетическая терапия - схема 3.

Длительность этапа - 2 месяца.

6. Туберкулез периферических лимфатических узлов

Среди больных туберкулезом периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) детей и подростков выделяют следующие категории:

6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.

6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.

6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.

6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.

6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после хирургического лечения.

6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других органов.

Хирургическое вмешательство должно проводиться при неэффективности консервативного лечения после первого этапа терапии.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, включая обязательную биопсию лимфатического узла для верификации диагноза.

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала возможен во время хирургического вмешательства и на момент образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося абсцесса).

К1 - туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП) по показаниям.

К2 - ИФА с туберкулезным антигеном;

К3 - фистулография (для категории 7.3)

Лечение больных категорий 6.1, 6.3 и 6.6 проходит в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: снятие выраженных проявлений интоксикации, рассасывание местных воспалительных изменений.

Длительность: 8 недель.

Место лечения - стационар.

Химиотерапия: основные режимы HRSZ, HRS, HZS, альтернативные HPa/EaKZ, НРа/ЕаК, HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ.

Местное лечение: при наличии свищевой формы лимфаденита проводится обкалывание пораженных лимфатических узлов 2% раствором салюзида из расчета 5 мг на 1 кг веса больного (при этом общая суточная доза изониазида достигает 20 мг на 1 кг веса); обкалывание проводится через день, при накапливании гноя проводится его эвакуация, со второй недели могут быть использованы компрессы: рифампицин 0,45, димексид 15,0, вода дистиллированная 85,0.

2 этап Цель: нормализация состояния больного, дальнейшее рассасывание местных воспалительных изменений, определение необходимости хирургического вмешательства,

Длительность: 8 недель.

Место лечения - стационар.

Химиотерапия: основные режимы HZS, HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.

З этап Цель: полное рассасывание воспалительных изменений.

Длительность: 16 - 20 недель.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.

Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.

Лечение больных категорий 6.2, 6.4 и 6.5 проходит в 2 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: нормализация состояния больного, рассасывание местных воспалительных изменений.

Длительность: 8 недель.

Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий, амбулаторно.

Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.

Местное лечение: не требуется.

2 этап Цель: дальнейшее рассасывание местных воспалительных изменений, определение необходимости хирургического вмешательства.

Длительность: 16 недель.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное.

Химиотерапия: основные режимы HZ, альтернативные НРа/Еа.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.

Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.

7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть разделены на следующие категории:

7.1. Туберкулезный менингит.

7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.

7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).

Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС детей и подростков всех категорий прооводится в три этапа.

1 этап. Проводится в условиях стационара.

Длительность: 12 недель.

Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основные режимы - HRSZ, HRS/HZS, альтернативный - HPa/EaKZ; для категории 7.3 HSZ, HRZ и HPa/EaKZ, HPa/EaZ.

2 этап. Проводится в условиях стационара.

Длительность: 12 недель.

Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основной режим - HRZ, альтернативный - HPa/EaZ, для категории 7.3 - HZE и НРа/Еа

3 этап. Проводится в условиях санатория, дневного стационара, для категории 7.3 возможно амбулаторное лечение.

Длительность: 12 недель.

Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 - основные режимы - HZ/ НЕ.

Патогенетическая терапия:

Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per OS (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение препаратов калия (панангин, аспаркам).

Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно (повторное введение маннита должно проводиться под контролем водно-солевого баланса. Используется также фуросемид (лазикс) по 40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии, наличия отека зрительного нерва.

Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os. Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и более длительным. Используются: кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день; трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического раствора NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день; сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. 3 раза в день; ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в день на протяжении от 8 до 24 недель.

Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симптомов менингита и воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0 внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю, 20-40 инъекций на курс.

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях, массаж.

Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование материала на наличие МБТ.

К1 - неврологическое обследование, исследование глазного дна.

К2 - исследование ликвора (исследование на МБТ, определение клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов).

К3 - Компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.