Часть I. Общие вопросы лечения больных туберкулезом

Часть I. Общие вопросы лечения больных туберкулезом

2. Цели и критерии эффективности лечения больных туберкулезом

На основе многолетней систематической работы отечественными фтизиатрами созданы детальные критерии излечения туберкулеза, учитывающие не только бактериовыделение, но и клиническую симптоматику, рентгенологические и лабораторные данные, а также функциональное состояние организма больного в целом. Необходимо сохранить в России единое мнение фтизиатров о том, что целью лечения больных туберкулезом является их клиническое излечение, понимаемое, как ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с формированием по возможности минимальных изменений в пораженном органе и с полным восстановлением трудоспособности и социальной функции больных. Критериями эффективности лечения, при таком подходе являются:

- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным исследованием получаемого от больного материала;

- регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных) и формирование минимально возможных остаточных изменений;

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного в максимально возможном объеме.

Алгоритмы деятельности врача изложены в схемах протоколов лечения больных туберкулезом (см. Приложения 2-4).

Исходя из этих критериев, для каждой из категорий больных туберкулезом на каждом этапе лечения следует поставить определенные задачи, успешное решение которых позволяет говорить об эффективности конкретного этапа курса лечения. Данный набор критериев определяет и те методы исследования, которые должны применяться к больным в ходе лечения.

В то же время, следует осознать, что у части больных достигнуть клинического излечения заведомо невозможно и существуют объективные пределы эффективности лечения (например, приходится бороться лишь за продление жизни больного и максимально возможное подавление проявлений туберкулезного воспаления и бактериальной популяции в его организме).

3. Выделение категорий больных туберкулезом

Необходимым разделом стандартных программ лечения является выделение однородных категорий больных, лечение которых должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Учитывая принятую цель лечения больных туберкулезом, при выделении среди них достаточно однородных категорий необходимо учитывать следующие основные критерии:

- Возможность летального исхода заболевания;

- Степень вероятности хронизации туберкулезного процесса;

- Эпидемиологическая опасность больного;

- Степень вероятности достижения клинического излечения с минимальными анатомическими и функциональными нарушениями;

- Наличие осложнений и последствий туберкулезного процесса.

При этом учитывается не только наличие или отсутствие бактериовыделения, но и обширность и распространенность деструктивных и инфильтративных изменений, а также степень анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса, а также о своевременном проведении хирургических вмешательств. Последствия перенесенного туберкулеза даже в неактивной фазе процесса могут потребовать проведения оперативных вмешательств в условиях специализированных стационаров и клинических санаториев для восстановления утраченных функций пораженного органа, что потребовало выделения соответствующей категории при туберкулезе костей и суставов.

В соответствии с изложенными принципами выделены следующие категории:

1. Туберкулез органов дыхания (ТОД) активный.

1.1. ТОД ограниченный, без деструкции и бактериовыделения.

1.2. ТОД ограниченный, без деструкции, но с бактериовыделением.

1.3. ТОД с бактериовыделением, ограниченный с деструкцией или распространенный без деструкции.

1.4. ТОД с бактериовыделением и деструкцией, распространенный.

2. Туберкулез суставов (ТС).

2.1. ТС активный.

2.1.1. ТС неосложненный.

2.1.2. ТС, осложненный абсцессом, свищом.

2.1.3. ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.

2.2. ТС неактивный и его последствия.

3. Туберкулез позвоночника (ТП).

3.1. ТП активный.

3.1.1. ТП ограниченный без осложнений.

3.1.2. ТП, осложненный быстро развивающимися спинномозговыми расстройствами, большими абсцессами.

3.1.3. ТП, осложненный свищами с бактериовыделением.

3.2. ТП неактивный и его последствия.

4. Мочеполовой туберкулез (МПТ) активный.

4.1. МПТ ограниченный, недеструктивный.

4.2. МПТ ограниченный, деструктивный.

4.3. МПТ распространенный, деструктивный.

5. Туберкулез женских гениталий (ТЖГ) активный.

5.1. ТЖГ ограниченный.

5.2. ТЖГ-казеомы.

5.3. ТЖГ осложненный.

6. Туберкулез органа зрения (ТОЗ) активный.

6.1. ТОЗ ограниченный.

6.2. ТОЗ распространенный.

7. Туберкулезный лимфаденит (ТЛ) активный.

7.1. ТЛ ограниченный.

7.2. ТЛ распространенный.

7.3. ТЛ, осложненный абсцессом, свищом.

8. Абдоминальный туберкулез (AT) активный.

8.1. AT ограниченный.

8.2. AT распространенный.

8.3. AT осложненный.

4. Обследование больных туберкулезом

Применяемые методы обследования можно разделить на две категории: применяемые при любой локализации процесса и исследующие пораженный орган. Кроме того, комплекс исследований различается в зависимости от цели и периода проведения обследования больного.

4.1. Обследование больных перед началом лечения

Целью комплексного обследования больных туберкулезом любой локализации перед началом лечения является:

- определение распространенности процесса;

- выявление нарушений функции пораженного органа;

- определение бактериовыделения;

- выявление осложнений туберкулеза;

- выявление фоновых заболеваний и контроль за их течением;

- выявление противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.

В обязательный комплекс обследования при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входят следующие исследования:

- сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование;

- клинические анализы крови, мочи;

- исследование мокроты (промывных вод бронхов) и мочи на микбактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности) не менее чем трехкратно;

- рентгенография (флюорография) органов грудной клетки в прямой и боковой проекции;

- реакция Вассермана, ИФА на антитела к ВИЧ;

- билирубин, АЛТ, ACT крови;

- общий белок крови и его фракции;

- глюкоза/сахар крови;

- ЭКГ;

- осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);

- осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);

- инактивация ГИНК.

Перечни методов для изучения пораженных органов представлены в разделах, посвященных лечению туберкулеза соответствующих локализаций.

В случае наличия фонового заболевания в комплекс обследования включаются консультация соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования.

4.2. Обследование больных в ходе лечения

Контрольные обследования, проводимые в ходе лечения больных туберкулезом, служат для определения динамики туберкулезного процесса, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для определения состояния фоновых заболеваний (некоторые тесты служат для решения сразу нескольких задач). При этом должно быть проведено разделение обследований на обязательные и проводимые по показаниям.

К обязательным компонентам контрольного обследования при любой локализации туберкулеза относятся:

- врачебный осмотр;

- клинические анализы крови и мочи;

- билирубин, ACT, АЛТ крови;

- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса.

По показаниям проводятся исследования функции и структуры пораженного органа, привлекаются консультанты-специалисты для контроля динамики фоновых заболеваний и коррекции побочных эффектов лечения.

Конкретный состав комплексов для контрольного обследования представлен в разделах, посвященных лечению туберкулеза отдельных локализаций.

5. Химиотерапия туберкулеза

ГАРАНТ:

См. также Методические указания "Организация и методика контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом", утвержденные приказом Минздрава СССР от 3 июня 1976 г. N 574

Этиотропная терапия является основным компонентом лечения туберкулеза. В соответствии с современными представлениями в курсе химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.

Первой - начальной - фазой является фаза интенсивной химиотерапии, задачами которой следует считать ликвидацию клинических проявлений заболевания; максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (МБТ), заключающееся в прекращение бактериовыделения (или, по крайней мере, достижении олигобациллярности) и предотвращении развития устойчивых к химиопрепаратам штаммов МБТ; уменьшение потенциала воспаления в пораженном органе; ликвидацию деструктивных изменений в тканях. Кроме того, интенсивная фаза лечения может быть составляющей частью предоперационной подготовки или к моменту ее завершения должна быть определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

Фаза продолжения химиотерапии (восстановительная фаза) воздействует на персистирующие МБТ и должна обеспечить дальнейшее рассасывание воспалительных изменений в пораженном органе и инволюцию туберкулезного процесса с минимально возможными остаточными изменениями, а также восстановление функциональных возможностей организма больного.

Необходимость полихимиотерапии (комплексной химиотерапии), когда одновременно применяется несколько противотуберкулезных препаратов, давно признана отечественной фтизиатрией как бесспорная истина. Однако, сохраняет актуальность проблема выбор того или иного режима химиотерапии - определения набора химиопрепаратов, доз, кратности и путей их введения.

Говорить о проведении адекватной и рациональной химиотерапии, создающей в организме больного максимальные терапевтические, и в то же время щадящие, концентрации противотуберкулезных препаратов можно только при учете скорости их метаболизма определении взаимодействия (в первую очередь возможность взаимного потенцирования), учете переносимости лечения и сопутствующих заболеваний.

Основные сведения о применяемых для лечения туберкулеза химиопрепаратах приведены в Приложении.

Исходя из характера включаемых противотуберкулезных препаратов и частоты применения режимы химиотерапии туберкулеза можно разделить на основные и альтернативные. К основным режимам химиотерапии относятся назначаемые в типичных случаях включающие основные противотуберкулезные препараты. Альтернативные режимы применяются в тех случаях, когда основной режим оказался неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о плохой переносимости того или иного противотуберкулезного препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).

При указании входящих в режим химиотерапии противотуберкулезных препаратов использованы общепринятые международные сокращения; индекс 3 означает, что препарат принимается 3 раза в неделю.

5.1. Основные режимы химиотерапии

H R S Z E / H R S Z3 Е3

Целью данного режима лечения, включающего три противотуберкулезных препарата с бактерицидным действием, является снятие выраженных симптомов интоксикации, ликвидация воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение развития лекарственной устойчивых штаммов МБТ и преодоление лекарственно устойчивости, если она уже имеется, предотвращение генерализации процесса, а так же как интенсивное лечение при операционном вмешательстве. Интермиттирующий прием Z и Е позволяет снизить лекарственную нагрузку.

Н R Z E / H R Z3 Е3

Целью данного режима лечения является снятие воспалительного потенциала и интоксикационного синдрома при стимуляции репаративных процессов и отторжения казеоза, а также предупреждение развития лекарственно устойчивых штаммов МБТ и преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется. Интермиттирующий прием Z и Е позволяет снизить лекарственную нагрузку.

В ряде случаев в интенсивной фазе химиотерапии применяются комбинации не из 4-5 и из 3-4 препаратов, например: НRSЕ, НRS, НRZ, при обязательном сохранении Н и R. Возможна заменена R микобутином (рифобутином). Данный препарат аналогичен рифампицину, но действует на устойчивые к нему штаммы МБТ, более активен и имеет более длительный период полувыведения, благодаря чему может назначаться и через день.

Н Z E / H Z3 Е3 / Н3 Z3 Е3

Целью данных режимов лечения является максимальная санация тканей после прекращения бактериовыделения и исчезновения деструктивных изменений (или при их исходном отсутствии), когда казеоз в основной массе отторгся, инфильтративные изменения рассосались, а в тканях формируются изменения склеротического характера. Назначаются при преимущественно продуктивной фазе туберкулезного воспаления, воздействуют на персистирующие МБТ. Применяются в фазе продолжения химиотерапии.

В ряде случаев возможно назначение на заключительном этапе лечения комбинации из двух препаратов, например: HZ, НЕ с возможным интермиттирующим приемом каждого из препаратов.

5.2. Альтернативные режимы химиотерапии

Под альтернативным режимом химиотерапии мы понимаем режимы, в которых проведена заменена одного или более препаратов вследствие:

- лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, в том числе предполагаемой при хронических процессах и рецидивах;

- плохой переносимости противотуберкулезных препаратов.

Наиболее распространены следующие варианты:

=> замена R на Ра/Еа;

=> замена S на К/А ;

=> замена Н на иные препараты группы ГИНК (Mt, Ph);

=> включение F (фторхинолонов - офлоксацин, ломефлоксацин) на первом этапе лечения у больных с обширными казеозно-некротическими поражениями тканей, выраженным неспецифическим компонентом воспаления, наличие лекарственной устойчивости МБТ к R. Антагонизм F и R не допускает их совместного использования.

Например, возможно использование следующих режимов:

- Н Ра/Еа К/А Z3 Е3 (может также назначаться при отсутствии эффекта после 2 месяцев лечения по режимам НRSZE или НRZЕ).

- Н Ра/Еа Z3 Е3 (в случае необходимости замены R из-за опасности развития устойчивости к нему МБТ и его токсического воздействия на печень).

- Н Ра/Еа Z3 (при преимущественно продуктивной фазе туберкулезного воспаления для воздействия на персистирующие МБТ).

5.3. Планирование и контроль выполнения химиотерапии

При планировании курса химиотерапии по поводу активного туберкулеза необходимо придерживаться нескольких основных положений. Следует учитывать, что длительность течения туберкулезного воспаления и разнообразие его проявлений обусловливают возможность выделения в каждой из фаз химиотерапии, в зависимости от категории, к которой отнесен больной, определенных этапов, имеющих свои цели и особенности проведения. Особенности воздействия противотуберкулезных препаратов ограничивает их применение при поражении некоторых органов, например: Е при туберкулезе глаз, аминогликозидов - при поражении мочевой системы.

При этом в пределах общих принципов должна проводиться индивидуализация режима химиотерапии, что подразумевает учет не только характера туберкулезного процесса и лекарственной устойчивости МБТ, но и особенности фармакокинетики противотуберкулезных препаратов, их взаимодействия (в первую очередь - возможность их взаимного потенцирования), варианты их введения, наличие фоновых заболеваний.

Одним из основных принципов современной химиотерапии туберкулеза является строгий контроль за приемом больным противотуберкулезных препаратов. Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется различными методами, в зависимости от условий проведения лечения:

=> в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием и в санатории - путем приема препаратов per os в присутствии дежурного медперсонала, а при парентеральном введении - за счет самого метода.

=> при амбулаторном лечении - путем приема препаратов в присутствии процедурной сестры и использования лекарственных форм для парентерального введения.

6. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом

В том случае, если в указанные в стандартном протоколе лечения сроки не решены поставленные задачи, например не достигнуто прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада (первичная неэффективность), либо отмечено обострение туберкулезного процесса на фоне лечения, необходима коррекция плана лечения с индивидуализацией лечебных мероприятий.

Основными причинами первичной неэффективности терапии и развития "обострений на фоне лечения" являются:

=> Лекарственная устойчивость МБТ. В этих случаях следует проводить коррекцию химиотерапии, заключающуюся переходе к альтернативным режимам лечения (с учетом устойчивости МБТ к конкретным препаратам) и использовании путей введения противотуберкулезных препаратов, обеспечивающих создание повышенных концентраций химиопрепаратов в основном очаге туберкулезной инфекции (ЭВВ, интракавернозное, эндобронхиальное лечение).

=> Плохая переносимость лечения. В этих случаях необходима коррекция химиотерапии с переходом на альтернативные режимы (с учетом индивидуальной переносимости препаратов), применение гепато-, нейро- и кардиопротекторов, использование путей введения противотуберкулезных препаратов, обеспечивающих их лучшую переносимость.

=> Несоблюдение больными режима химиотерапии. В этих случаях необходимо возобновление лечения больного в объеме начального этапа в соответствии с категорией, к которой больной относится. При развившейся лекарственной устойчивости МБТ показан переход к альтернативным режимам лечения.

=> Неадекватное применение биостимуляторов и физиопроцедур. Наилучшим путем предотвращения данной опасности является строгое соблюдение показаний к использованию подобных методов лечения. В случае развития обострения необходимо возобновление лечения больного в полном объеме начального этапа в соответствии с категорией, к которой больной относится. При развившейся лекарственной устойчивости МБТ показан переход к альтернативным режимам лечения.