Часть II. Лечение туберкулеза у взрослых

Часть II. Лечение туберкулеза у взрослых

1. Туберкулез органов дыхания

На основании сформулированных в I части пособия критериев выделены следующие категории больных:

К категории 1.1. относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза, с ограниченным туберкулезным процессом без деструкции и бактериовыделения.

К категории 1.2. относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза, без деструктивных изменений и с ограниченным поражением легочной паренхимы (до 2 сегментов), но с бактериовыделением, а также хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией или без нее) без бактериовыделения.

К категории 1.3. относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза, с ограниченными деструктивными процессами (поражение до 2 сегментов) или с распространенными процессами без деструкции с бактериовыделением, а также хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией или без нее) и с бактериовыделением.

К категории 1.4. относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза с распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад легочной ткани, либо множественные деструкции в одном легком, казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным туберкулезом, а также хронические больные с распространенными (поликавернозными) деструктивными процессами с бактериовыделением или без него, больные с эмпиемой плевры.

Химиотерапия. При выборе режима химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия у больных с обострениями и рецидивами туберкулеза лекарственной устойчивости МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных препаратов, что обусловливает более частое применение у этих больных альтернативных режимов химиотерапии. Кроме того, у данной группы больных следует учитывать снижение репаративных процессов в легочной ткани и наличие посттуберкулезных изменений, что ведет к менее высокой эффективности лечения.

Общей отличительной чертой хронических больных является то, что они, как правило, были неэффективно пролечены ранее по поводу повторных обострений или рецидивов туберкулезного процесса. Это ведет к частому выявлению среди них лекарственной устойчивости МБТ, худшей переносимости химиотерапии и выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, ликвидировать которые даже после исчезновения проявлений активного туберкулеза в большинстве случаев не представляется возможным.

Все это обусловливает наибольшую частоту применения у этих больных альтернативных режимов химиотерапии, вариабельность путей введения химиопрепаратов, широкое использование местного лечения (интракавернозного, эндобронхиального) и хирургических вмешательств.

Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания приведены в приложении.

Обследование больных проводится до начала лечения в полном объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию для категорий 1.2, 1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT);

МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с определением чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам;

К1 - рентгенотомографическое обследование:

К2 - УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования;

К3 - спирография (желательно с определением петли поток-объем), КЩБ, ЭКГ;

К4 - бронхоскопическое обследование;

К5 - исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;

К6 - белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови.

В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4 целесообразно выделить два этапа:

1 этап. : Длительность - 8 недель.

Место лечения - стационар.

По окончании первого этапа должно быть достигнуто:

- у больных категории 1.2 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 75% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

- у больных категории 1.3 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

2 этап. : Длительность - 8 недель.

Место лечения - стационар у больных категории 1.4; дневной стационар, санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.3, 1.2.

По окончании второго этапа должно быть достигнуто:

- у больных категории 1.2 - прекращение бактериовыделения в 90% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а также закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.

- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 75% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а также закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.

- у больных категории 1.4 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.

Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в один этап:

Длительность - 8 недель.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.

По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сосудистой систем у 50% больных, подготовка к хирургическому вмешательству при наличии показаний.

В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно выделить два этапа:

1 этап. : Длительность - 8 недель.

Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий.

По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 75% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а также проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.

2 этап. : Длительность - 8 недель.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

По окончании второго этапа должно быть достигнуто: прекращение бактериовыделения в 95% случаев, ликвидация деструкции в 85% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.

Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3 проводится в один этап:

Длительность - 8 недель.

Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.

По окончании второго этапа должно быть достигнуто:

- у больных категории 1.3, 1.2 - прекращение бактериовыделения в 95% случаев, ликвидация деструкции в 85% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.

- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.

Местное лечение

Интракавернозное лечение представляет собой вариант химиотерапии туберкулеза, направленный на преодоление лекарственной устойчивости МБТ (путем создания высоких концентраций противотуберкулезных препаратов в очаге специфического воспаления) и улучшение переносимости лечения. Данный метод лечения применяется в фазу интенсивной химиотерапии дополнительно к стандартному (основному или альтернативному) режиму химиотерапии. Трансторакальное введение противотуберкулезных препаратов в каверну осуществляется в виде раствора или порошка (после трансторакальной пункции и/или катетеризации каверны).

Показания: наличие сформированной каверны и сохранение бактериовыделения после не менее, чем 2 месяцев химиотерапии.

Противопоказания: поликаверноз (3 и более каверны); поражение более 2 долей в одном легком; гигантская каверна (более 8,0 см).

Используемые медикаменты:

Н 10% раствор в дозе до 5,0 мл (в среднем 2,0-3,0 мл); порошок для напыления в дозе 1,0.

S раствор, приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 5,0-10,0 мл; порошок для напыления в дозе 1,0.

R в виде Рифогала (ампулы по 1,5 или 3,0 мл, содержащие соответственно 125 мг или 250 мг рифампицина), на одно введение - до 0,6 рифампицина.

Наилучшим вариантом является введение в каверну Н и R, при сохранении чувствительности МБТ, возможно введение в сочетании с Н и S, при непереносимости или устойчивости МБТ возможно введение только одного из химиопрепаратов.

Интракавернозное введение противотуберкулезных препаратов производится 3 раза в неделю, утром (в 10.00-11.00), в день введения препараты, вводимые интракавернозно, иными путями (per os, внутримышечно, внутривенно) не вводятся.

Стандартный курс лечения составляет 10 введений (3-4 нед), затем следует контрольное обследование (рентгенологическое, исследование на МБТ смыва со стенок каверны). При уменьшении полости в размерах показано проведение еще 1-2 курсов интраквавернозного лечения, при сохранении полости, но достигнутом прекращении бактериовыделения рассмотрение вопроса о хирургическом вмешательстве, при сохранении и полости и бактериовыделения - проведение еще 1-2 курсов лечения.

Эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов применяется в фазу интенсивной химиотерапии дополнительно к стандартному (основному или альтернативному) режиму химиотерапии.

Данный метод лечения направлен на преодоление лекарственной устойчивости МБТ (путем создания высоких концентраций противотуберкулезных препаратов в очаге специфического воспаления) и улучшение переносимости лечения. Метод может применяться у больных всех категорий, но в первую очередь - у больных с распространенными деструктивными процессами (категории 1.4, 1.3), при неудовлетворительной переносимости лечения, сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и, особенно, при туберкулезном поражении бронхов. Наилучшим вариантом эндобронхиального введения противотуберкулезных препаратов являются ультразвуковые ингаляции (УЗИ), возможно и вливание растворов препаратов с помощью гортанного шприца (целесообразно при локализации туберкулезного процесса в нижних долях легких).

Используемые медикаменты:

Н 10% раствор в дозе до 9,0 мл.

S раствор, приготовляемый ех temporae содержащий 1,0 в 10 мл.

S1 5% раствор в дозе 2,0 (рекомендуется применять только при вливаниях в случае туберкулеза бронхов).

При сохранении чувствительности МБТ и переносимости химиопрепаратов больными возможно проведение УЗИ одновременно с Н и S, при непереносимости или устойчивости МБТ возможно введение только одного из химиопрепаратов.

УЗИ с противотуберкулезными препаратами производятся 2 раза в сутки (с перерывом в 4-5 часов), а вливания однократно утром (в 10.00-11.00) 5 раз в неделю. В день эндобронхиального введения возможно дополнительное введение H в дозе 0,3 per os, S дополнительно не вводится. Стандартный курс лечения длится 12-16 недель.

Патогенетическая терапия. Применение патогенетических средств быть обоснованным и согласоваться с этапами течения туберкулезного процесса и фазами химиотерапии. В начальной (интенсивной) фазе химиотерапии патогенетические средства должны оказывать противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждать развитие побочных эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического характера и купировать побочные эффекты уже имеющиеся, предотвращать развитие грубого фиброза. В фазе продолжения химиотерапии основное значение патогенетических средств состоит в воздействии на формирование фиброзных структур для уменьшения функциональных потерь в пораженном органе, стимуляции репаративных процессов, восстановлении функций клеточного иммунитета (в т.ч. стабилизация мембран макрофагов).

Схемы патогенетического лечения:

1. Глюкокортикостероиды per os, начальная максимальная доза 20-25 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 4 нед с постепенным снижением по 5 мг за неделю.

Целью данного режима лечения является ликвидация воспалительного потенциала в пораженном органе и явлений дискортицизма в организме. Может применяться в начальной фазе лечения у больных категорий 1.4, а также больных с плевритами остальных категорий.

Необходима строгая индивидуализация лечения (подбор препарата, определение дозы по весу больного, учет фоновых заболеваний) и тщательный врачебный контроль за переносимостью лечения. Длительность лечения - до 2 месяцев.

2. Na2S203 30% 10,0 внутривенно ежедневно + Витамин Е 0,1 per os ежедневно

Целью данного режима лечения является снятие явлений воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение развития грубого фиброза, предупреждение развития побочных эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического характера (либо купирование имеющихся), антигипоксическое действие. Может применяться в начальной фазе лечения у больных категорий 1.3., 1.4, а также больных с плевритами остальных категорий. Длительность лечения - 4 месяца.

3. Na2S2О3 30% 10,0 внутривенно ежедневно + Витамин Е 0,1 per os ежедневно + Ингибиторы протеаз (контрикал) 10000 ЕД на 250,0 физ.раствора внутривенно капельно через день + Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза неделю

Целью данного режима лечения является ликвидация выраженного синдрома интоксикации, снятие воспалительного потенциала в пораженном органе, профилактика амилоидоза, антигипоксический эффект, нормализация свертывающей системы крови. Может применяться в начальной фазе химиотерапии у больных казеозной пневмонией и милиарным туберкулезом (категория 1.4). Длительность лечения - 2 месяца.

4. Na2S2О3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или Витамин Е 0,1 per os ежедневно + Лидаза - 64 ЕД в/м через день

Режим может использоваться как в начальной фазе химиотерапии, так и в фазе продолжения у всех категорий больных, в случаях отграничения (осумкования) туберкулезного процесса при отсутствии деструктивных изменений для регулирования формирования фиброзных изменений, либо когда после снятия интоксикации и воспалительного потенциала сохраняется бактериовыделение с деструктивными изменениями, либо без них. Длительность лечения - 2 месяца.

5. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или Витамин Е 0,1 per os ежедневно + Пирогенал внутримышечно через день, начиная со 100 ЕД,

добавляя по 100 ЕД до суточной дозы 1800-2000 ЕД

Целью данного режима является стимуляция репаративных процессов у больных с деструктивными изменениями без бактериовыделения, либо рассасывающего воздействия на осумкованные (отграниченные) участки казеоза при отсутствии бактериовыделения. Может применяться в фазе продолжения химиотерапии у больных всех категорий. Длительность лечения - 2 месяца.

При всех режимах, в случае неудовлетворительной переносимости Na2S2О3, его доза может быть снижена или проводиться введение препарата 3 раза в неделю.

2. Туберкулез суставов

К туберкулезу суставов (ТС) относятся: туберкулезный остит, артрит, туберкулезный и туберкуло-аллергический синовит. Больные ТС разделены на следующие категории:

2.1 - ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и хронически протекающий),

2.1.1 ТС неосложненный;

2.1.2 ТС, осложненный абсцессом, свищем:

2.1.3 ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.

2.2 - ТС неактивный и его последствия.

Хирургическое лечение является основой общего лечения, целью которого является:

- удаление очага туберкулезного воспаления;

- восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений суставных концов;

- восстановление нарушенных функциональных возможностей сустава;

- предупреждение осложнений.

Виды хирургических операций:

1. Лечебно-диагностические операции:

     1.1 - пункция.

     1.2 - биопсия тканей сустава.

     1.3 - артроскопия,   в  том  числе с   некрэктомией  или  прицельной

           биопсией очага, артролизом.

2. Радикально-профилактические:

     2.1 - внесуставная некрэктомия с пластикой дефекта;

     2.2 - внесуставная некрэктомия без пластики дефекта.

3. Собственно радикальные операции:

     3.1 - радикально-восстановительная мобилизирующая (чрессуставная

           некрэктомия) без пластики дефектов:

     3.2 - та же с пластикой дефектов;

     3.3 - типичная экономная резекция сустава, в том числе с  наложением

КДА;

     3.4 - та же с артродезированием трансплантатом;

     3.5 - атипичная реконструктивная резекция  сустава  в  том  числе  с

           наложением КДА;

     3.6 - та же с артродезированием трансплантатом в группах поражений.

4. Реконструктивно-восстановительные мобилизирующие операции:

     4.1 - рекоструктивно-восстановительные мобилизирующие  без  пластики

           (артролиз, моделирующая краевая резекция, хейлотомия и т.п.);

     4.2 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие пластические.

5. Лечебно-вспомогательные операции применяются как этап основного вмешательства или как самостоятельное вмешательство:

     5.1 - корригирующая длину и положение конечности остеотомия;

     5.2 - тенотомия, спинотомия;

     5.3 - абсцессотомия, абсцессэктомия.

     5.4 - фистулотомия, фистулэктомия;

     5.5 - артротомия,   как   самостоятельное  вмешательство       носит

           палиативный характер;

     5.6 - синовэктомия, обычно  частичная  (не  субтотальная),  является

           составной   частью    радикального    или    реконструктивного

           вмешательства.

В лечении ТС большое значение имеют ортопедические режимы:

ОР1 - Режим  постельный, с полной разгрузкой  сустава,  при  показаниях с

      применением   скелетного  или  манжеточного   вытяжения,   гипсовых

      повязок, лангет.

ОР2 - Режим  с  частичной  разгрузкой сустава.  Хождение с дополнительной

      опорой на костыли.

ОР3 - Режим  разработки  движений  в  суставе  с  дозированной  нагрузкой

      конечности.

Патогенетическая терапия:

Схема 1. Препараты, улучшающие реологические свойства крови. Первые 5 суток после операции - внутрь аспирин по 0,25 1 раз в сутки утром после еды, внутривенно - реополиглюкин по 450,0 мг капельно ежедневно или через день N 5-7. Затем трентал по 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно ежедневно или через день N 5-7, в последующем прием препарата по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды в течение 30 дней.

Схема 2. С 3 суток после операции назначают УВЧ на область оперированного сустава (5-7 сеансов), с 9-10 суток - электрофорез террилитина или лидазы через озвученное поле (12 сеансов).

Схема 3. В период активной разработки движений в суставе (через 1-1,5 месяца после операции) - фонофорез гидрокортизина или диадинамические токи на область сустава в количестве 10-12 сеансов.

Схема 4. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающих в себя массаж, ЛФК, бальнео-грязелечение в условиях специализированных санаториев.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование пунктата абсцесса и отделяемого свищей на МБТ и флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

К1 - рентгенотомографическое обследование;

К2 - фистуло- и абсцессография;

К3 - УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования;

К4 - пункция полости сустава с исследованием синовиальной жидкости цитологическими, бактериологическими и серологическими методами.

Лечение больных ТС проводится в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: определение степени активности и характера процесса, снятие симптомов интоксикации, профилактика осложнений (свищей, абсцессов, амилоидоза внутренних органов, прогрессирующей деструкции суставов), улучшение функции внутренних органов, определение необходимости и возможности хирургического лечения.

Длительность - 4 недели.

Место лечения - стационар.

Химиотерапия - проводится только при наличии активного процесса у больных категории 2.1: при наличии осложнений (абсцесс, свищ) - режим HRSE, без этих осложнений - режим HRS.

Патогенетическое лечение - необязательно.

Местное лечение: при наличии абсцессов - пункция, свищей - промывание.

Ортопедический режим - ОР1, для категории 2.2 возможен ОР-2.

2 этап. Цель: ликвидация костных очагов, абсцессов, свищей, восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в суставе при хирургическом вмешательстве, снятие симптомов интоксикации и нормализация общего состояния посредством хирургической санации тканей сустава и последующего консервативного лечения.

Длительность: 4 недели.

Место лечения: стационар.

Химиотерапия: для категории 2.1 - в режиме HRS, при осложненных формах заболевания в режиме HRSE, при их отсутствии категория 2.2 получает химиотерапию в режиме HR.

Ортопедический режим: после радикально-профилактических, радикально-восстановительных мобилизирующих и реконструктивно-восстановительных мобилизирующих операций на суставах, начиная со 2-х суток, проводят пассивную смену положения оперированного сустава на функциональной шине типа Богданова, Беллендира (тазобедренный и коленный суставы) или на абдукционной шине Цито (плечевой и локтевой суставы).

Режим смены положений: первые 2 недели через каждые 6 часов, последующие 2-3 недели - каждые 3 часа. Разработку проводят в сочетании с вытяжением по оси конечности - грузом 2-5 кг, в зависимости от места операции и мышечной массы пациента. Начиная с 5-6 недели, больного переводят на пассивно-активную разработку движений в оперированном суставе самостоятельно с использованием блочной системы и при помощи методиста лечебной физкультуры. В последующем назначают массаж, электростимуляцию мыщц, рациональную лечебную физкультуру, направленные на увеличение силы мышцы.

Постельный режим длится 1-1,5 месяца после операции на суставе нижней конечности, затем больной встает и ходит при дополнительной опоре на костыли без нагрузки на оперированную ногу 4-6 месяцев, с частичной нагрузкой - до 7-10 месяцев после операции в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства. В последующем, больному разрешают пользоваться тростью.

При операциях на суставах верхней конечности больные поднимаются на вторые сутки после операции, выполняют такой же режим смены положения конечностей в суставе.

После радикальных стабилизирующих (операций на коленном и тазобедренном суставах) режим стабилизации продолжается в течение 6-8 месяцев, в том числе с использованием КДА 1,5-2 месяца. При поражениях плечевого, локтевого, голеностопного и других мелких суставов общая длительность стабилизации составляет 3-5 месяцев, в том числе с использованием КДА 1-1,5 месяца.

Постельный режим после стабилизирующих операций на коленном и тазобедренном суставах продолжается 1,5-2 месяца, с последующим подъемом больного и частичной нагрузкой оперированной конечности в течение 1 месяца, затем разрешается полная опора при ходьбе с костылями и тростью в течение 3-4 месяцев. При поражении голеностопного сустава постельный режим после операции длится 1 месяц, последующая частичная нагрузка на ногу в течение 1 месяца и затем полная - 3-4 месяца.

После операции на суставах верхней конечности двигательная реабилитация больных проводится в зависимости от состояния больного, обычно со 2-4 суток.

3 этап. Цель: общефункциональная реабилитация оперированного сустава и восстановление опороспособности конечности.

Длительность этапа: для категории 2.1 - 16 недель в стационаре и санатории, для 2.2 - 4 недели в санатории.

Химиотерапия для больных группы 2.1 проводится в режиме HRE и HZ по 8 недель, для больных группы 2.2 - в режиме HR.

Местное лечение при наличии абсцессов - пункции, свищей - промывание.

Хирургическое лечение проводится по показаниям.

Ортопедический режимы: ОР-2, ОР-3.

3. Туберкулез позвоночника

Больные ТП разделены на следующие категории:

3.1 - ТП активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и хронически протекающий),

3.1.1 ТП неосложненный (ограниченные поражения в пределах 1-2 позвонков, небольшие абсцессы без неврологических нарушений);

3.1.2 ТП, осложненный спиномозговыми расстройствами и большими абсцессами независимо от распространенности и степени активности деструктивного процесса;

3.1.3 ТП, осложненный свищевыми процессами и деформацией позвоночника независимо от распространенности поражения позвоночника;

3.2 - Последствия ТП в виде выраженной деформации и нестабильности позвоночника, спиномозговых и других неврологических расстройств.

Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника применяется с целью: удаления туберкулезных очагов и абсцессов, устранения компрессии спинного и его корешков, восстановления опороспособности позвоночника, предупреждения осложнений.

Виды хирургических операций:

1. Радикальные оперативные вмешательства без выполнения костной пластики позвоночника и включающие абсцессотомию и экономную резекцию позвонков;

2. Радикальные операции, включающие фистулотомию, абсцессотомию, резекцию или некрэктомию позвонков;

3. Радикально-восстановительные операции, сочетающие абсцессотомию, резекцию позвонков, переднебоковой спондилодез;

4. Радикально-восстановительные операции, включающие переднебоковую декомпрессию спинного мозга;

5. Реконструктивно-восстановительные операции, в том числе декомпрессивные;

6. Реконструктивно-пластические операции;

7. Лечебно-вспомогательные операции:

- задняя фиксация позвоночника металлоконструкцией за остистые отростки или дуги позвонков;

- задний спондилодез (задняя костно-пластическая стабилизация);

8. Корригирующие операции при сгибательных контрактурах конечностей, включающие удлиняющую тенотомию сухожилий мышц сгибателей голени (Mm.semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris) и тенотомию сухожилий мышц приводящих бедро (Mm.gracillis, abductor magnus) в месте прикрепления к лонной кости с последующим наложением аппарата Волкова-Оганесяна.

Патогенетическая терапия должна согласовываться со стадиями течения туберкулезного процесса, основными режимами XT, индивидуальными особенностями течения болезни у конкретного больного. Целью патогенетической терапии является уменьшение воспалительного процесса вокруг туберкулезного очага, предупреждение фиброза, предупреждение и уменьшение токсического воздействия ПТП на организм, повышение иммунитета, стимуляция остеорепаративных процессов, воздействие на проводимость нервных импульсов в спинном мозге у парализованных больных.

Схема 1: Глюкоза 5%-400,0 в/в 1 раз в день, гепарин 5000 ЕД в/в, инсулин - 6-8 ЕД в/в, Na2S203 -30% 10,0 в/в, Витамины B1, B6 по 1,0 в/м.

Схема 2: Витамин Е -0,1 в сутки per os, витамин С - 5% 3-5,0 в/м, рибоксин 1 табл. 2 раза в сутки, витамины В1, В6 по 1,0 мл в/м.

Схема 3: Глюконат кальция 0,5 3 раза в день или Остеогенон 1 табл. 3-4 раза в день, метилурацил 1 табл. 3 раза в день или Пентоксил 0,2 3 раза в день, ретаболил 1,0 в/м 1 раз в 5 дней, витамины В1, В2, В6, по 1,0 мл и В12 - 200 гамма, электрофорез с хлористым кальцием, лечебная физкультура, массаж.

Схема 4: трентал 5,0 1 раз в/в или пентилин, церебролизин 5,0 в/в, никотиновая кислота от 1,0 до 10,0 в/м, пирацетам (ноотропил) 2 капсулы 4 раза в день, электрофорез с лидазой, магнитная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия.

Местное лечение

Способ 1: введение противотуберкулезных препаратов в полость натечных абсцессов путем их пункции. Показано больным с абсцессами больших размеров, выраженной интоксикацией организма. Проводится в предоперационном периоде 2 раза в неделю или у больных находящихся на консервативном лечении 1 раз в неделю. Используемые препараты: Н, S, К.

Способ 2: введение противотуберкулезных препаратов в свищевой ход больным со свищевым процессом. Проводится в до- и послеоперационном периодах 3-4 раза в неделю, как правило после промывания антисептическими растворами вводится препарат в суточной дозе. Другим путем введения препараты в этот день отменяются. Используемые препараты те же.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование на МБТ патологического материала, полученного при пункции (категория 3.1.2), из отделяемого свищей (кат.3.1.3) и при операции;

К1 рентгенотомографическое обследование;

К2 компьютерная томография, ЯМР;

КЗ миелография;

К4 неврологическое обследование.

Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, уменьшение воспалительного процесса в пораженном органе, предупреждение развития устойчивых к ПТП штаммов МБТ, предупреждение развития грубого фиброза, стимуляция иммунитета, определение необходимости и возможности хирургического лечения. Профилактика осложнений (менингит, грубая компрессия спинного мозга, свищи, пролежни, амилоидоз внутренних органов). В категории 2.1.2 - предупреждение генерализации процесса и формирования свищей и предупреждение грубой компрессии спинного мозга. В категории 3.1.3 - санация свищевых ходов.

Место проведения: стационар для всех категорий больных.

Химиотерапия: 3.1.1 - HRS; 3.1.2 - HRSE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 - HR.

Патогенетическое лечение: Схема 1 или 2.

Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных активным ТП.

Ортопедический режим: при спиномозговых расстройствах - ОР1, без этого осложнения возможен ОР2, для категории 3.2 - возможен ОР3.

2 этап. Цель: ликвидация локального очага в телах позвонков, восстановление опороспособности позвоночника, устранение компрессии спинного мозга, удаление абсцессов путем проведения хирургического вмешательства; нормализация состояния больного после операции путем проведения интенсивной послеоперационной терапии; снятие симптомов интоксикации, стимуляция процессов остеорепарации.

Место проведения: специализированный стационар или санаторий.

Химиотерапия: 3.1.1 - HRS; 3.1.2 - HRSZE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 - HR.

Патогенетическое лечение: Схема 3 и 4.

Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных активным ТП.

Хирургическое лечение: на первой недели этапа - оперативное вмешательство.

Ортопедический режим: ОР1, через 2 недели возможен ОР2-3.

3 этап. Цель: окончательная санация оставшихся "дочерних" туберкулезных очагов, предупреждение развития устойчивости МБТ к ПТП, стимуляция процессов остеорепарации, восстановление опорной функции позвоночника, улучшение функции спинного мозга, восстановление иммунитета.

Место проведения: стационар, затем санаторий.

Химиотерапия: для больных активным ТП - HRZE.

Патогенетическое лечение: Схема 4.

Ортопедический режим: ОР3.

4. Туберкулез мочеполовой системы

Длительность, объем лечения зависит в основном от распространенности туберкулезного процесса и наличия деструктивных изменений. В соответствии с этим активный МПТ (впервые выявленный, обострение, рецидив и хронически текущий) разделен на 3 категории:

4.1 МПТ ограниченный, недеструктивный: туберкулез почечной паренхимы (1 стадия), почечного сосочка (II стадия) и мужских половых органов.

4.2 МПТ ограниченный, деструктивный: монокавернозный туберкулез почки (III стадия).

4.3 МПТ распространенный, деструктивный: поликавернозный туберкулез (пионефроз), в том числе с вовлечением мочевого пузыря, мужских половых органов и осложненный хронической почечной недостаточностью (IV стадия).

Категория больных 4.1 в зависимости от необходимости хирургического лечения делится на 4.1a и 4.1б. Достигнуть клинического излечения больных удается только при очаговом туберкулезе почки - туберкулезе почечной паренхимы, либо при деструкции почечного сосочка - туберкулезном папиллите. Поэтому неэффективность медикаментозной терапии требует проведения оперативного лечения.

Виды хирургического лечения:

1. Органосохраняющие операции (кавернотомия, каверноэктомия, резекции), которые можно применять при ограниченных процессах.

2. Органоуносящие операции (нефрэктомия) - удаление органа, утратившего свою функцию.

3. Реконструктивно-пластические операции (чаще всего - мочеточника), которые можно применять как самостоятельно, так и в дополнении к органосохраняющим.

Патогенетическая терапия:

Схема 1: Na2S2О3 30% - 10,0 в/в, N 30 , Витамин В6 5% - 1,0 ежедневно; витамин С 5% - 2,0, N 20, е/д; электрофорез террилитина 200 ПЕ /лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10, через день.

Схема 2: Витамин В6 5% - 1,0 ежедневно; витамин С 5% - 2,0, N 20, ежедневно; электрофорез лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10, через день.

Схема 3: Na2S2О3 30% - 10,0 в/в, N 30 ежедневно; Витамин В6 5% - 1,0 ежедневно; витамин С 5% - 2,0, N 20, ежедневно.

Местное лечение:

Способ 1. Введение ПТП (изониазида или канамицина):

а) в мочевой пузырь в сочетании с обезболивающими препаратами, витаминами, облепиховым маслом, маслом шиповника, рыбьим жиром и т.д.;

б) микроклизмы;

в) ректально-капельно.

Способ 2. Разработка емкости мочевого пузыря.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование на МБТ мочи, а также при поражении мужских половых органов секрета предстательной железы и эякулята;

К1 - общий анализ мочи;

К2 - пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, креатинин и мочевина крови;

К3 - экскреторная урография, УЗИ, ИФА с туберкулезным антигеном;

К4 - цисто- и уретроскопия, ретроградная пиелография;

К5 - радиоизотопные исследования, компьютерная томография.

Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение развития устойчивых к противотуберкулезным препаратам штаммов МБТ и преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется, определение необходимости оперативного лечения и подготовка к нему.

Место проведения: стационар, клинический санаторий.

Химиотерапия: категории 4.1 - HRE; остальные - HREZ. При стенозировании мочевых путей применение стрептомицина и канамицина противопоказано.

При осложнениях основного процесса - развитии хронической почечной недостаточности - коррекция ХПН, а назначение ПТП необходимо проводить на фоне дезинтоксикационной терапии, причем дозы препаратов можно не уменьшать, а применять в интермиттирующем режиме.

Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их плохой переносимости.

Патогенетическая терапия, проводимая на 1 этапе лечения МПТ, включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности XT, оказывая противовоспалительное действие, предупреждая развитие побочных эффектов ПТП, купируя побочные действия уже имеющихся, предотвращая развитие грубого фиброза, а также повышая концентрацию ПТП в очаге поражения, улучшая микроциркуляцию.

2 этап. Цель: снятие воспалительного потенциала, интоксикационного синдрома, снижение процессов фиброобразования, проведение оперативного лечения.

Второй этап лечения проводится в стационаре или клиническом санатории в течение месяца.

Химиотерапия - HRE. С целью усиления действия ПТП и воздействия на сопутствующую флору можно ПТП сочетать с антибиотиками широкого спектра действия (сумамед, клафоран, таривид, левомицитин и т.д.).

Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их плохой переносимости.

Хирургическое лечение. Оперативные лечения при МПТ носят органоуносящий, органосохраняющий и реконструктивно-пластический характер.

3 этап. Цель: восстановление функциональных способностей МПС, ликвидация остаточных явлений воспаления, формирование минимальных изменений в пораженном органе, рассасывание воспалительных явлений и профилактика фиброобразования.

Длительность лечения зависит от категории больных и проводится в условиях дневного стационара или клинического санатория и далее амбулаторно.

Химиотерапия: HRE, переходя на HZ. На данном этапе возможен интермиттирующий прием химиопрепаратов, что позволяет снизить лекарственную нагрузку.

С целью усиления действия ПТП и воздействия на сопутствующую флору можно ПТП сочетать с антибиотиками широкого спектра действия (сумамед, клафоран, таривид, левомицитин и т.д.).

Патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных процессов, регуляцию формирования фиброзных изменений в пораженном органе и трудовую реабилитацию больных, снятия побочных эффектов химиотерапии.

5. Туберкулез женских гениталий

Категории больных активным (впервые выявленным, обострение, рецидив и хроническое течение) ТЖГ:

5.1 ограниченный ТЖГ (сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит);

5.2 казеозные формы туберкулеза гениталий;

5.3 ТЖГ, осложненный пельвеоперитонитом, перитонитом, метроэндометритом, панметритом, кровотечением.

Патогенетическая терапия:

Схема 1: Na2S2О3 30% 10,0 внутривенно N 20, витамин Е 0,05 через день N 30, ректальные капельницы с хлористым кальцием 1% 200,0 N 15.

Схема 2: эссенциале-форте, электрофорез с гидрокортизоном или биокартаном, подкожное введение хлористого кальция 0,25%, начиная с 0,25, увеличивая дозу ежедневно на 0,25 до 2,0, затем снижая ее в той же последовательности до 0,25.

Схема 4: витамин Е 0,05 ежедневно N 20, микроклизмы с Na2S2О3 1% 30,0 N 20, супрастин 0,025 на ночь, карсил по 1 табл. 3 раза в день в течение 20 дней.

Схема 5: витамин А по 0,01 (30000 МЕ) 20 дней, алое по 1,0 внутримышечно 20 дней, эссенциале-форте.

Схема 6: аутогемотерапия по общепринятой схеме, АТФ, стекловидное тело подкожно, фонофорез с лидазой 15 сеансов.

Схема 7: дезинтоксикационная терапия: гемодез 400,0 внутривенно капельно, антисептический раствор 500,0, Витамины С 5% 5,0, B1 1,0 и B6 1,0.

Местное лечение:

Способ 1: канамицин 1,0 или изониазид в своды влагалища или эндолимфатически в паховые лимфоузлы.

Способ 2: инстилляции в полость матки: канамицин 1,0, гидрокортизон 25 Ед., лидаза 32 Ед.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование на МБТ менструальной крови ежемесячно, а также пунктата заднего свода влагалища (с цитологическим исследованием перитонеальной жидкости) через 4-6 месяцев от начала лечения.

К1 - ультразвуковое исследование;

К2 - С-реактивный белок, ИФА с туберкулезным антигеном;

К3 - диагностическое выскабливание полости матки;

К4 - гистеросальпингография.

Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация экссудативных явлений в малом тазу, определение необходимости и возможности оперативного лечения.

Лечение проводят в условиях стационара, при выявлении казеомы возможно начало лечения в санатории.

Химиотерапия у больных категории 5.1 в течение 2-3 месяцев проводится в режиме HRS, при осложненном процессе - HRSE.

Местное лечение включает введение канамицина или изониазида, а также стрептомицина в своды влагалища или эндолимфатически в паховые лимфоузлы. При эндометрите - инстилляции в полость матки: канамицина, гидрокортизона и лидазы.

Патогенетическую терапию целесообразнее начать через 2 недели от начала химиотерапии.

Специальные обследования: Диагностическое выскабливание или аспират полости матки при эндометрите выполняют повторно через 2 или 4 месяца химиотерапии для контроля эффективности лечения.

Исследование менструальной крови на МБТ повторяют ежемесячно 3-кратно на протяжении 3 месяцев лечения.

2 этап. Цель: профилактика спаечного процесса малого таза, стимуляция репаративных процессов, уменьшение явлений дисбактериоза, улучшение иннервации и микроциркуляции органов малого таза, нормализация менструального цикла, проведение хирургического лечения.

Хирургическому лечению подлежат женщины с казеозными формами туберкулеза. Целью оперативного вмешательства в категории 5.1 является удаление очага инфекции. После выполнения оперативного лечения ранний послеоперационный период проводят в гинекологических клиниках, затем в стационаре продолжают основной курс химиотерапии по вышеуказанной схеме в течение 2 месяцев. Кроме того, оперативное лечение применяется женщинам, у которых туберкулез сочетается с гинекологической патологией, требующей хирургического вмешательства.

Цель хирургического лечения больных категории 5.3 - удаление очага инфекции (тубоовариальных образований, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Лечение проводят в стационаре, дневном стационаре, санатории.

Химиотерапия: режим HRZ с переходом на HR3, НЕ3 для больных категории 5.1.

Специальные методы исследования: Рентгенологический контроль целесообразно повторить через 6 или 8 месяцев после лечения. Пункция заднего свода влагалища с последующим исследованием пунктата на МБТ и клеточный состав повторяется через 4 или 6 месяцев лечения.

3 этап. Цель: ликвидация остаточных явлений воспаления, формирование минимальных изменений в пораженном органе, восстановление резистентности организма.

Химиотерапия: амбулаторно интермитирующие курсы ПТП.

Патогенетическая терапия: схемы 5, 6.

6. Туберкулез органа зрения

Категорию 6.1 составляют больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения и рецидивы) с ограниченными процессами (мелкоочаговый хориоретинит, передний серозный и серозно-пластический увеит - I и II стадии заболевания).

Категорию больных 6.2 составляют больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения и рецидивы) с распространенными и осложненными процессами (очаговый и диссеминированный хориоретинит, керато- и склероувеит, панувеит - III и IV стадией заболевания).

В случаях изолированного поражения терапевтический эффект при ТОЗ достигается применением не более трех ПТП. Из применяемых препаратов исключается этамбутол из-за токсического воздействия на сетчатку и зрительный нерв. Наиболее желательным сочетанием ПТП является HZ, применяемое и при тест-терапии. Помимо консервативного лечения, возможно проведение лазерной коагуляции (ЛК) или микрохирургических операций (экстракция осложненной катаракты, витрэктомия, антиглаукоматозные операции).

Лазерная коагуляция возможна у больных туберкулезными хориоретинитами при отсутствии противопоказаний (высокая острота зрения при центральной локализации очага, непрозрачные оптические среды). Она позволяет устранить очаг специфического воспаления и его осложнения или предотвратить их развитие, тем самым сокращая сроки лечения.

Местное лечение (парабульбарно): салюзид (Sz) 5% - 0,5.

Патогенетическое лечение:

Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40% + лазикс внутривенно или гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2О3 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.

Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б; коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза 40% + лазикс внутривенно; Na2S2О3 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.

Схема 3: коллализин 50 КЕ парабульбарно; тауфон 4% - 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно; экстракт алоэ 1,0 подкожно; этамзилат 0,5 парабульбарно.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

Визометрия - 1 раз в неделю.

К1 - периметрия и тонометрия.

К2 - флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ и адаптометрия).

Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Целью этапа является уменьшение экссудативных изменений в очаге и перифокальных параспецифических реакций, предупреждение избыточных фибропластических процессов, борьба с осложнениями, подготовка к лазерному лечению у больных 6.2 категории и проведение его больным 6.1 категории.

Химиотерапия больным категории 6.1 назначается в режиме HSZ, а больным 6.2 категории в режиме HZ.

Лазерное лечение в категории 6.1 при отсутствии противопоказаний.

Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца, при выраженной положительной динамике этап может быть сокращен до 2 месяцев.

Место проведения: для 6.1 - стационар или дневной стационар; для 6.2 - стационар.

2 этап. Целью этапа является рассасывание воспалительных изменений в оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов, восстановление функциональных возможностей органа зрения, профилактика грубых фиброзных изменений, проведение лазерных операций у больных 6.2 группы при наличии показаний.

Место проведения для больных категории 6.2: стационар или дневной стационар, для больных 6.1: дневной стационар или санаторий.

Химиотерапия больным обеих групп назначается в режиме: HZ или HR.

Местно (парабульбарно) назначается: Sz или Н ( электрофорез Н).

Патогенетическая терапия у больных категории 6.2 проводится по схеме 2.

Лазерное лечение хориоретинальных очагов осуществляется больным категории 6.2 при наличии показаний. Микрохирургия - больным категории 6.1.

Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца. Однако срок этапа после лазерного лечения сокращается до 2 месяцев.

3 этап. Целью этапа является ликвидация воспалительного процесса в оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в очагах и стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и восстановление функциональных возможностей глаза.

Место проведения: дневной стационар, санаторий или амбулаторно.

Химиотерапия проводится в режиме: HZ или HR.

Местно - электрофорез на глаз с изониазидом.

Патогенетическая терапия проводится по схеме 3.

Микрохирургия - больным категории 6.1.

Длительность этапа - 2 месяца.

7. Туберкулез периферических лимфатических узлов

Среди впервые заболевших с обострениями и рецидивами ТПЛУ выделяют следующие категории:

7.1 Ограниченный ТПЛУ - изолированное поражение отдельных групп (областей) лимфоузлов.

7.2 Распространенный ТПЛУ - поражение нескольких групп (областей) лимфоузлов.

7.3 ТПЛУ, осложненный абсцедированием или свищеобразованием.

Все категории больных ТПЛУ проходят три этапа комплексного лечения, в котором хирургическое вмешательство является основным и направлено на устранение очага туберкулезной инфекции. Оно выполняется на первом этапе интенсивной терапии, в различные сроки для соответствующей категории больных ТПЛУ. У больных категорий 7.1, 7.2 операция проводится на II неделе подготовительной интенсивной терапии, у категории 7.3 - при абсцедировании - на 1 неделе, при свищеобразовании - на IV неделе.

Патогенетическая терапия:

Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0 с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно

Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям (при иммунодефиците). Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.

Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день, легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия: тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день. Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.

Местное лечение:

Способ 1 - электрофорез с лидазой и террилитином, которые применяются для предотвращения образования рубцового процесса в области операции, и назначаются через 2 недели после хирургического вмешательства для всех категорий больных.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала возможен во время хирургического вмешательства и на момент образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося абсцесса).

     К1 - туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП) по

     показаниям.

     К2 - ИФА с туберкулезным антигеном;

     К3 - фистулография (для категории 7.3)

Лечение больных категории 7.1 проходят лечение в 2 этапа, а больные 7.2 и 7.3 в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: удаление очага деструкции, снятие симптомов интоксикации, рассасывание местных, воспалительных изменений, купирование осложнений.

Лечение продолжается 12 недель и характеризуется интенсивной туберкулостатической терапией и проведением хирургического лечения. Место лечения - стационар.

Химиотерапия включает в себя HRS (HRE) в основных режимах терапии. Возможно назначение четырех препаратов при распространенных и осложненных формах, с выраженными симптомами интоксикации, опасностью генерализации процесса.

Хирургическое лечение направлено на устранение очага инфекции. Для 7.1 и 7.2 категории больных предпринимается на II неделе после начала химиотерапии. Для категории 7.2 возможно поэтапное хирургическое лечение по показаниям. Для категории 7.3 на момент возникновения осложнения, в случае абсцедирования или после месячного лечения ПТП (для свищевых процессов).

Патогенетическая терапия: для категории 7.1 предпочтительно использование схемы 2 на всем этапе лечения и возможно подключение схемы 3 с 7-й недели химиотерапии. Для 7.2 - использование схем 2 и 3 на всем этапе лечения и дезинтоксикационная терапия по показаниям. Для 7.3 - все схемы и гормонотерапия по показаниям.

Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином.

2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей, коррекция побочного эффекта ПТП, профилактика устойчивости МБТ к ПТП. Варианты химиотерапевтических режимов: HR; НЕ; НZ для всех категорий.

Патогенетическая терапия: схема 2 на всем протяжении второго этапа и схема 3 по показаниям для всех категорий больных.

Местное лечение: электрофорез с лидазой, террилитином на 2 недели - по показаниям для 7.2 и 7.3 категорий.

3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей, коррекция побочного эффекта ПТП, стимулирование репаративных процессов.

Варианты химиотерапии: НЕ; HZ.

Используется схема 2 патогенетической терапии и схема 3 по показаниям.

8. Абдоминальный туберкулез

Среди больных, впервые заболевших, с обострениями и рецидивами абдоминального туберкулеза (AT) можно выделить следующие категории:

8.1 Ограниченный AT - поражение отдельных органов брюшной полости.

8.2 Распространенный AT - поражение двух и более органов брюшной полости.

8.3 Осложненный AT: перитонит, псевдоопухолевые формы со стенозом или кишечной непроходимостью, кровотечения, язвенно-перфоративные формы, кальцинаты мезентериальных лимфоузлов с выраженным болевым синдромом.

Патогенетическая терапия

Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0 с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.

Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям (при иммунодефиците). Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.

Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день, легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия: тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день. Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.

Схема 4 энзимотерапия: фестал 1 табл. 3 раза в день 2 недели; панкреатин 1табл. 3 раза в день; панзинорм 1 табл. 3 раза в день; карсил 1 драже 3 раза в день, мезим-форте 1 драже 3 раза в день. Схемы чередуются по 3 недели.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы:

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала возможен во время хирургического вмешательства и на момент образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося абсцесса).

К1 - туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП) по показаниям.

К2 - ИФА с туберкулезным антигеном;

К3 - ректороманоскопия, ирригоскопия, ипатография брюшной полости в 2-х проекциях на предмет кальцинатов.

Лечение больных категории 8.1 проходят лечение в 2 этапа, а больных 8.2 и 8.3 в 3 этапа (см. Приложение):

1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, рассасывание местных воспалительных изменений, профилактика (для 8.1 и 8.2) и купирование (для 8.3) осложнений.

Химиотерапия: HRS, для 8.3 - HRSE. Возможно применение режима HRZ у больных категории 8.1 и HRE; HRES; HZES; HRE в сочетании с цефалоспоринами у больных категории 8.2. Для больных категории 8.3 возможно применение альтернативных режимов.

Хирургическое лечение: Категории 8.1 и 8.2 подлежит только интенсивной химиотерапии. Хирургическое лечение больных категории 8.3 оказывается в экстренном или плановом порядке в зависимости от тяжести осложнения.

Больные перитонитом, прободными или кровоточащими язвами ЖКТ, при острой кишечной непроходимости подлежат экстренным операциям в объеме: лапаротомия, устранение очага деструкции, санация брюшной полости, дренирование. Плановые хирургические вмешательства производятся при псевдоопухолевых поражениях или кальцинатах мезентериальных лимфоузлов. Объем операции: резекция зоны поражения, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период проводится на фоне интенсивной химиотерапии с учетом общехирургических правил.

Для категории 8.1 предпочтительно использование патогенетического лечения по схемам 2 и 4 на протяжении всего этапа лечения и 3 - по показаниям (чаще с 7-й недели лечения). Для категорий 8.2 и 8.3 - любых из четырех схем на всем этапе лечения. Для категории 8.3 - кортикостероиды по показаниям.

Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином, применяемый для профилактики спаечного процесса и назначается в 1-ый месяц лечения для категории 8.1 и 8.2 и через 2 недели после хирургического лечения для категории 8.3

2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей, коррекция побочных эффектов ПТП, профилактика устойчивости МБТ к ПТП.

Место лечения: 8.1 и 8.2 категории больных в условиях стационара (до 4 недель), с дальнейшим пребыванием в санатории (до 8 недель). Общая длительность лечения составляет 12 недель. Для категории 8.3 пребывание в стационаре на II этапе продлевается до 6-8 недель с переводом для дальнейшего лечения в санатории.

Режим химиотерапии: HR; НЕ для категории 8.1 (вариант - HZ); HRE3 для 8.2 и для 8.3 (альтернативно - HEZ). Принципы замены ПТП те же, что и на 1 этапе.

Патогенетическая терапия: схемы 3 и 4.

Местное лечение электрофорез с лидазой и террилитином.

3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей, стимулирование репаративных процессов, коррекция побочных эффектов ПТП.

Длительность - для 8.2 - 12 недель; для 8.3 - от 12 недель до 24 недель.

Место лечения - амбулатория или санаторий.

Режимы химиотерапии: HZ (альтернативный вариант для 8.2 - HRZ3; H3R3).

9. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

В настоящее время с большой частотой диагностируются тяжелые, поздно выявленные случаи заболевания, участились случаи заболевания у лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота выявления "изолированных" менингитов. Преобладающей формой поражения мозговых оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала менингоэнцефалическая форма, базилярная форма в последние годы встречается значительно реже. Все чаще у пациентов с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС выявляются генерализованные туберкулезные процессы.

Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть разделены на следующие категории:

9.1. Туберкулезный менингит.

9.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.

9.З. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).

Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях специализированных учреждений. В течение первых 24-28 недель лечение должно проводиться в стационаре, а затем, в течение 8-12 недель, в санатории. Принципы лечения больных различных категорий едины, но больные с туберкулемами головного мозга нуждаются в более длительном лечении.

Химиотерапия осуществляется по общим принципам, причем предпочтение следует отдавать режимам: включающим ПТП, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер. В первую очередь это препараты группы ГИНК, ведущим из которых является Н, при тяжелом состоянии больного назначаемый внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 15 мг/кг. В качестве второго компонента химиотерапевтического режима оправдано применение S/K, хорошо проникающего в ликвор при наличии воспаления мозговых оболочек (концентрация в ликворе при этом достигает 20% от сывороточной концентрации). Третьим препаратом назначается Z или Еа/Ра, концентрация которых в ликворе близка к сывороточной. Концентрация R в ликворе при воспалении мозговых оболочек составляет от 10 до 20% от сывороточной, поэтому его целесообразно включать в режим химиотерапии при непереносимости Z или Еа/Ра, либо при лекарственной устойчивости МБТ. Е нежелателен при отеке головного мозга и плохо проникает через гематоэнцефалический барьер при отсутствии воспаления мозговых оболочек. Таким образом, на первом этапе лечения применяются режимы:

H S/K Z Ea/Pa, H S/K R Ea/Pa, H S/K Z R

На санаторном этапе лечения оптимальными режимами химиотерапии являются HZ / НРа.

Патогенетическая терапия:

Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение препаратов калия (панангин, аспаркам).

Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: в частности маннит 10- 15-20% внутривенно капельно (повторное введение маннита должно проводиться под контролем водно-солевого баланса. Используется также фуросемид (лазикс) по 40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии, наличия отека зрительного нерва.

Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os. Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и более длительным. Используются:

кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;

трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического раствора NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;

сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. 3 раза в день.

ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в день на протяжении от 8 до 24 недель.

Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симптомов менингита и воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0 внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю, 20-40 инъекций на курс.

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях, массаж.

Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии.

Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в ходе лечения применяются следующие комплексы, кратность которых определяется клиническими потребностями (но не реже 1 раза в месяц).

ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, общий белок и его фракции);

МВТ исследование материала на наличие МБТ.

К1 - неврологическое обследование, исследование глазного дна.

К2 - исследование ликвора (исследование на МБТ, определение клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов).

К3 - Компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.