Приложение 1. Форма N 58 (квартальная) "Временный отчет о деятельности федерального лечебно-профилактического учреждения (подразделения)"

Приложение 1

Отраслевая статистическая отчетность

Форма N 58

Утверждена приказом

Минздрава России

от 12.03.98 N 66

                                                              Квартальная

                                  Представляют федеральные педиатрические

                                      лечебно-профилактические учреждения

                                  (подразделения) Минздрава России и РАМН

                                                  за 3, 6, 9 и 12 месяцев

     Учреждение _________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

                     Временный отчет о деятельности

    федерального лечебно-профилактического учреждения (подразделения)

                  за _____________ месяцев 199 ___ года

Таблица 1

Структура поступивших в стационар детей

(3)1000

Наименование направившего учреждения	N стро- ки	Поступило детей из регионов России			СНГ
		Всего	в т.ч. из
			Москвы	Московской области
1	2	3	4	5	6
Органы управления здравоохранением	(4)1
Учреждения здравоохранения	2
Минздрав России	3
КДЦ	4
Самотеком	5

     Главный врач

Таблица 2

Выполнение плана по стационарным и поликлиническим больным

(3)2000

     а) по стационару

Отделение	N стро- ки	Кол-во коек (по смете)	Выполнено койко-дней		Кол-во выбыв- ших боль- ных	в т.ч. умерло		Простой койки
			план	фак- тиче- ски		все- го	в т.ч. среди опериро- ванных	капита- льный ремонт	незаня- тые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого	(4)1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

     б) по поликлинике

     - количество посещений

     в т.ч. детьми

     Главный врач

Таблица 3

Распределение больных по категориям оплаты лечения

(3)3000

Категория оплаты	N стро- ки	Всего больных		Проведено койко-дней или сделано посещений
		взрослых	детей	взрослыми	детьми
1	2	3	4	5	6
1. Выбыло из ста- ционара	(4)1
в т.ч. платные	2
частично платные	3
бюджетные	4
прочие	5
2. Прошло через поликлинику	6
в т.ч. платные	7
частично платные	8
бюджетные	9
прочие	10

     Главный врач

Таблица 4

Стоимость 1 койко-дня/1 посещения (тыс. рублей)

(3)4000

Содержание	N ст- ро- ки	Кол-во койко/ дней (за отчет- ный пери- од)	Кол-во посе- щений (за отчет- ный пери- од)	Поступило средств		Стоимость 1 койко/дня		Стоимость 1 посещения
				внебю- джет- ных	бюджет	внебю- джет- ных	бюджет	внебю- джет- ных	бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	(4) 1
полностью платные	2
в т.ч. дет- ские	3
частично платные	4
в т.ч. дет- ские	5
бюджетные	6
в т.ч. дет- ские	7

     Руководитель

     Главный бухгалтер

Таблица 5

Использование средств на развитие базы (тыс. рублей)

(3)5000

Поступило средств	N ст- роки	Су- мма	Использовано на
			приобре- тение оборудо- вания	приобре- тение медико- ментов	приобре- тение мягкого инвентаря	капиталь- ный ремонт	про- чее	все- го
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Бюджетных	(4)1
Внебюджетных (включая спонсорсую помощь, валютные средства и пр.)	2

     Руководитель

     Главный бухгалтер

Таблица 6

Использование средств по видам внебюджетной
деятельности (тыс. рублей)

(3)6000

Виды вне- бюджетных поступле- ний за	N ст- ро- ки	Пос- ту- пило	Использовано на
		Сум- ма	I ста- тью	II ста- тью	прио- бре- тение обо- рудо- вания	приоб- рете- ние меди- камен- тов	пи- та- ние	при- обре- тение мяг- кого инве- нтаря	капи- таль- ный ре- монт	ком- муна- льные услу- ги	п р о ч е е	в с е г о
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Платные медицинс- кие услуги	(4) 1
в т.ч. по поликлини- ке	2
Платную учебу	3
Другие	4
Итого	5

Главный врач

Главный бухгалтер