Форма N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030) (прекратила действие)

                                               Медицинская документация

 

                  Инвалид ВОВ (СА)                уд N

                  Участник ВОВ                    уд N

                  Код по ОтКУД

 

                     Министерство Здравоохранения РФ

      _____________________________________________________________

           наименование лечебно-профилактического учреждения

 

               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

 

                  код больного            М         Ж

 

1. Фамилия      __________________ 2. Имя, отчество______________________

3. Дата рождения _________________ 4. Тел. дом. ____________сл. _________

5. Адрес ________________________________6. Место работы (учебы) ________

7 Прикреплены для диспансеризации

7.1 В данном учреждении  _______________________________________________

7.2 В другом учреждении _________________________________________________

 

                           Сигнальные отметки

 

Группа и Р-принадлежность крови _________________________________________

Аллергия ________________________________________________________________

Тип реакции _____________________________________________________________

Переливание крови (когда,сколько)________________________________________

Прививки (когда, какие) _________________________________________________

Реакция _________________________________________________________________

Хирургические вмешательства _____________________________________________

Сахарный диабет _________________________________________________________

Инфекционные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                Переписной эпикриз из медицинской карты *

 

Ф.И.О______________________________________Поступил под наблюдение данной

поликлиники в 19   г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да,нет (подчеркнуть). Группа

диспансерного  учета.____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие и группа инвалидности____________________________________________

Диагноз основного заболевания____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       дата его выявления 19    г.

 

Сопутствующие заболевания с датами их выявления _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

------------------------------

     * Дополняется листом уточненных диагнозов.

 

            Результаты важнейших диагностических исследований

 

-----------+----------------------------+--------------------------------

   Дата    |      Вид исследования      |            Результат

-----------+----------------------------+--------------------------------

           |                            |

           |                            |

           |                            |

           |                            |

-----------+----------------------------+--------------------------------

 

                        Сведения о госпитализации

 

-----+---------------+-----------------+---------------------------------

     |     Место     |                 |Дополнительные сведения для врача

 Дата| госпитализации|     Диагноз     |(особенности течения заболевания,

     |               |                 | лечения и пр. )

-----+---------------+-----------------+---------------------------------

     |               |                 |

     |               |                 |

     |               |                 |

     |               |                 |

     |               |                 |

-----+---------------+-----------------+---------------------------------

 

-------+-----------------------------------------------------------+-----

 Дата  |   Лист записи заключительных ( уточненных ) диагнозов     |

(число,+-------------------------------------+--------+------------+

 месяц |                                     |впервые |в том числе |Под-

 год)  | заключительные (уточненные) диагнозы|установл| установл.  |пись

       |                                     |диагнозы| впервые при|врача

       |                                     |(отме-  | профосмотре|

       |                                     | тить +)|(отметить +)|

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

   1   |                 2                   |   3    |      4     |  5

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

       |                                     |        |            |

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

       |                                     |        |            |

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

       |                                     |        |            |

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

       |                                     |        |            |

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

       |                                     |        |            |

-------+-------------------------------------+--------+------------+-----

 

                            Данные профосмотров

 

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

   Обследование   |   19   г. |   19   г. |   19   г. |   19   г. |19  г.

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

1. Рост           |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

2. Масса тела     |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

3. Острота зрения |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

4. Внутриглазное  |           |           |           |           |

   давление       |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

5. Острота слуха  |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

6. Пневмотахомет- |           |           |           |           |

   рия            |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

7. Артериальное   |           |           |           |           |

   давление       |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

8. ЭКГ            |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

9. Осмотр  полости|           |           |           |           |

   рта  (состояние|           |           |           |           |

   зубов)         |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

10. Анализ крови: |           |           |           |           |

    СОЭ           |           |           |           |           |

    НВ            |           |           |           |           |

    сахар         |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

11. Анализ мочи:  |           |           |           |           |

    на белок      |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

12. Флюорография  |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

13. Маммография   |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

14. Гинекологичес-|           |           |           |           |

    кий  осмотр  с|           |           |           |           |

    взятием мазка |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

15. Пальцевое исс-|           |           |           |           |

    ледование     |           |           |           |           |

    прямой кишки  |           |           |           |           |

------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------

 

                         Лист записи о назначении

      наркотических лекарственных средств и лекарственных средств,

                способных вызвать болезненное пристрастие

 

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

 Дата  | Наименование лекарственных средств|Дозировка| Фамилия|

       |                                   |         | врача  |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

       |                                   |         |        |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

       |                                   |         |        |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

       |                                   |         |        |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

       |                                   |         |        |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

       |                                   |         |        |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

       |                                   |         |        |

       |                                   |         |        |

-------+-----------------------------------+---------+--------+----------

 

                     Осмотр терапевта (первичный)

 

Дата _________________ Жалобы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез__________________________________________________________________

 

Кожные покровы: обычные _________________________________________________

Лимфатические узлы: _____________________________________________________

Суставы: (не) изменены___________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,

уменьшены.

Число дыханий __________в мин. В легких: дыхание везикулярное,___________

многочисленные,(сухие, жужжащие, свистящие, влажные _____________________

__________ звонкие ). Притупление перекуторного звука в области _________

_________________________________________________________________________

Тоны сердца:  чистые, ясные, приглушенные (I,II ), акцент II т. на аорте,

шум систолический - на верхушке во II межребье справа; диастолический- на

верхушке,  в  точке  Боткина:  III  и  IV  тоны  на  верхушке.  АД  сидя,

_____________,лежа ___________ Пульс ___________ уд.  и мин., ___________

ритмичный,   наполнения   и   напряжения   удовлетворительного,  хорошего

напряжения _____________________

Язык:  чистый,  влажный,  обложен  белым,  желтовато-белым налетом, живот

мягкий,  вздут;  при  пальпации  разлитая,  ограниченная  болезненность в

эпигастрии, в  средней и  нижней трети  живота (справа,  слева по средней

линии),         в         правом         подребье,         в         зоне

Шоффара._________________________________________

Мышечная защита _________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из  подребья на ___________________ см.

Край_______________ уплотненный__________________________________________

__________________________________болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический,атонический.

Мочеиспускание нормальное,  болезненное, учащенное.

Отеки

Дополнительные данные ___________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

________________________ Группа "Д" наблюдения ( Д1,Д2,Д3) ______________

------------------------------------+------------------------------------

             Назначения             |                  Обследование

------------------------------------+------------------------------------

                                    |

                                    |

                                    |

                                    |

                                    |

------------------------------------+------------------------------------

 

Б/л N __________________________________ Срок ___________________________

Активное посещение ____________________________Повторная явка ___________

Врач_____________________________________________                     .

 

                         Этапный эпикриз на ВКК

 

Дата ______________на б/листе с ____________ по _________ дней __________

Диагноз  ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Нуждается в продлении б/листа до "   " ________________________ 19  г.

Врач ________________________

 

                      Консультации зав. отделением

 

Дата _____________________ Данные осмотра _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертное решение: б/л продлен с ___________________ по ________________

Зав. отделением________________________________________