Приложение 4. Перечень медицинской документации патологоанатомического отделения

Приложение 4
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 21 апреля 1997 г. N 219

Перечень
медицинской документации патологоанатомического отделения

1. Протокол патологоанатомического вскрытия трупа (форма N 216/у или 013/у) - выдается врачом-патологоанатомом, хранится постоянно.

2. Бланки Врачебного свидетельства о смерти являются бланками строгой отчетности и заполняются только врачом-патологоанатомом.

3. Бланк-направление на патогистологическое исследование (форма N 014/у), клиническая часть заполняется лечебным отделением, патологоанатомическая - врачом-патологоанатомом. Заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в лечебное учреждение, дубликат постоянно хранится в ПАО.

4. Журнал приема и выдачи трупов патологоанатомического отделения. Ведется специально выделенным сотрудником патологоанатомического отделения (мед.регистратором или санитаром), хранится постоянно. Содержит следующие графы:

1. Порядковый номер.

2. Фамилия, имя, отчество умершего.

3. Дата поступления трупа.

4. Кем (каким транспортом) и с какой целью (сохранение, вскрытие) доставлен труп.

5. Перечень сопроводительной документации, предметов одежды, ценностей (включая зубов желтого металла), документов, доставленных с трупом.

6. Личная подпись лица, доставившего труп, подпись лица, принявшего труп.

7. Дата выдачи врачебного свидетельства о смерти с указанием номера свидетельства, Ф.И.О., номер паспорта и подписи лица, получившего свидетельство.

8. Дата выдачи трупа, Ф.И.О., номер паспорта, личная подпись лица, получившего труп, предметы одежды, документы и ценности (включая зубы желтого металла), с которыми труп был доставлен в ПАО.

9. Место захоронения трупа.

10. Дополнительные сведения (признаки гнилостного разложения, посмертного повреждения трупа и т.д.).

5. Журнал выдачи бланков "Врачебного свидетельства о смерти". Листы журнала нумеруются, прошиваются и отпечатываются. Журнал хранится в сейфе ПАО или другом месте согласно приказа главного врача ЛПУ. Содержит графы:

1. Дата.

2. Время.

3. Количество чистых бланков.

4. Подпись в получении.

5. NN бланков использованных.

6. Подпись врача.

7. Получено обратно бланков, их NN.

8. Подпись лица, персонально ответственного за учет, хранение и использование бланков, назначенного приказом главного врача ЛПУ.

6. Журнал (ведомость) ежедневного учета трупов в ПАО. Передается по смене дежурным ночным санитарам, ведется старшим санитаром или мед. регистратором ПАО, дежурным ночным санитаром (во время его дежурства). При отсутствии в штате ПАО дежурных ночных санитаров передается и ведется в нерабочее время ПАО ответственным лицом приемного отделения. Содержит графы:

1. Дата.

2. Общее число трупов в отделении, из них:

- число трупов, доставленных на патологоанатомическое вскрытие;

- число трупов, доставленных на судебно-медицинское вскрытие;

- число трупов, доставленных на сохранение по социальным показаниям;

- число трупов, доставленных на сохранение коммерческими ритуальными организациями;

- число невостребованных трупов.

7. Алфавитная книга регистрации трупов, поступивших на вскрытие. Заполняется специально выделенным сотрудником ПАО, хранится постоянно. Содержит: Ф.И.О. умершего, его возраст, номер протокола, дату вскрытия.

8. Журнал учета невостребованных трупов. Заполняется специально выделенным сотрудником ПАО, хранится постоянно. Содержит: Ф.И.О. умершего, его возраст, дату направления и откуда поступил труп в ПАО, телефонограммы, переданные в органы милиции, рапорты главному врачу и оргметодотдел патологоанатомической службы, дату передачи на госзахоронение, организация осуществившая госзахоронение.

9. Журнал учета инфекционных заболеваний, выявленных на вскрытии. Заполняется врачами ПАО, хранится постоянно. Содержит информацию о случаях обнаружения (или подтверждения) на вскрытии инфекционных заболеваний, телефонограммы, переданные в оргметодотдел инфекционных заболеваний.

10. Журнал регистрации патологоанатомических вскрытий. Ведется специально выделенным сотрудником ПАО (мед. регистратором и др.), хранится постоянно. Содержит следующие графы:

1. Порядковый номер.

2. Ф.И.О. умершего, его возраст.

3. Наименование учреждения и отделения, где умер больной.

4. Номер истории болезни.

5. Дата смерти.

6. Дата вскрытия.

7. Номер протокола вскрытия.

8. Номер врачебного свидетельства о смерти.

9. Ф.И.О. врача-патологоанатома.

При передаче трупа на судебно-медицинское вскрытие или при выдаче трупа без вскрытия по разрешении администрации ЛПУ, в графе, где регистрируется Ф.И.О. врача-патологоанатома, делается соответствующая запись.

11. Журнал регистрации приема и выдачи историй болезни и амбулаторных карт поликлиник. Хранится в течение года.

12. Алфавитная книга биопсийного и операционного материала. Ведется лаборантом, участвующим в приеме и вырезке этого материала, хранится постоянно. Содержит графы:

1. Порядковый номер, дата поступления материала.

2. Ф.И.О. больного, возраст.

3. Перечень номеров, присвоенных блокам.

4. Дополнительные сведения.

13. Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала. Ведется сотрудником, специально выделенным для участия в вырезке и регистрации этого материала. Хранится постоянно. Содержит графы:

1. Порядковый номер.

2. Ф.И.О., возраст больного.

3. Название учреждения, направившего материал.

4. Дата доставки материала.

5. Количество кусочков, взятых для исследования, присвоенные им номера, перечень методик исследования.

6. Дата изготовления готовых срезов.

7. Дата выдачи заключения.

8. Ф.И.О. получателя, его подпись.

14. Журнал учета поступления и расхода спирта. Ведется старшим лаборантом, хранится постоянно, содержит графы: дата получения спирта, количество полученного спирта, дата выдачи спирта для исследований, количество спирта, выданное для работы, конкретное указание для чего выдан спирт, Ф.И.О. работника, получившего спирт, и его подпись, количество спирта, оставшееся на конец рабочего дня, подпись лица, ответственного за хранение спирта.

15. Журнал регистрации проведения занятий с персоналом ПАО по технике безопасности и противопожарной безопасности. Ведется старшим лаборантом отделения, хранится 3 года. Содержит графы: дата ведения занятия, тема занятия, кем проведено занятие, список присутствующих на занятии.

16. Журнал регистрации занятий по работе ПАО в условиях контакта с особо опасными инфекциями. Ведется старшим лаборантом, хранится 3 года. Содержит графы: дата занятия, тема занятия, кем проведено занятие, список присутствующих на занятии.

17. Журнал регистрации учетного лабораторного оборудования, инструментария, аппаратуры. Ведется старшим лаборантом, хранится постоянно. Содержит графы: наименование предмета учета, его учетный номер, стоимость учетной единицы и их общее количество в отделении, дата получения учетной единицы, дата списания учетной единицы.

18. Журнал учета хозяйственного инвентаря отделения. Ведется материально ответственным лицом отделения, хранится постоянно, содержит графы: наименование учетной единицы, стоимость учетной единицы и их общее количество в отделении, дата получения учетной единицы, дата списания учетной единицы.

19. Журнал функциональных обязанностей сотрудников патологоанатомического отделения ведется старшим лаборантом отделения либо другим сотрудником, исполняющим его обязанности. Хранится постоянно; содержит функциональные обязанности всех групп сотрудников отделения с обязательной личной подписью каждого сотрудника и даты, когда он ознакомился со своими функциональными обязанностями.

Начальник управления медицинской помощи - заместитель председателя Комитета

Н.Ф. Плавунов