Приложение 2. Положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

Приложение 2
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 21 апреля 1997 г. N 219

Положение
о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

1. Сопоставлению подлежат заключительные клинический и патологоанатомический диагнозы у всех умерших, поступивших на патологоанатомическое вскрытие. Сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на титульный лист медицинской карты стационарного больного (в медицинской карте амбулаторного больного - в заключение после посмертного эпикриза). Остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причин и категории ошибки клинической диагностики.

2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, важнейшие сопутствующие заболевания.

3. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:

- совпадение или расхождение диагнозов по основному (монокаузальному или комбинированному) заболеванию, при расхождении диагнозов - категория и причины (в том числе несвоевременная, поздняя диагностика основного заболевания) расхождения;

- совпадение или расхождение по смертельному (важнейшему) осложнению основного заболевания, причины расхождения диагнозов смертельного осложнения;

- совпадение или расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям, причины расхождения диагнозов по этой рубрике.

4. В качестве основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе выставляется нозологическая форма (соответствующая определенной рубрике МКБ), которая сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения привела больного к смерти. При этом подразумевается обязательная расшифровка патологического процесса с использованием данных клинического, лабораторного, гистологического, бактериологического и др. исследований.

5. Выделяют монокаузальное (простое) и бикаузальное, поликаузальное (комбинированное) основное заболевание:

5.1. Диагноз монокаузального основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).

5.2. Диагноз би- или поликаузального основного заболевания - комбинированного основного заболевания представлен двумя и более самостоятельными нозологическими единицами, с которыми связано развитие смертельного исхода. Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

5.2.1. конкурирующие заболевания - две и более нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести больного к смерти;

5.2.2. сочетанные (сочетающиеся) заболевания - две и более нозологические формы, которые взятые в отдельности не являются в данный момент смертельными, но развиваясь одновременно, в совокупности через общие осложнения, привели к смертельному исходу;

5.2.3. основное и фоновое заболевание. Под фоновым заболеванием понимается нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовала развитию смертельных осложнений.

6. Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов считается несовпадение основного, а при комбинированном основном заболевании - любого из конкурирующих, сочетанных или фонового заболевания, по нозологии, этиологии, локализации патологического процесса, а также и случаи несвоевременной (поздней) диагностики.

7. Причины расхождения диагнозов делятся на две группы: объективные и субъективные.

7.1. Объективные причины расхождения диагнозов:

- кратковременное пребывание больного в стационаре (до 3-х суток, однако решается в зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального исхода),

- тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за риска летального исхода),

- трудности диагностики (проведены все возможные и необходимые исследования).

7.2. Субъективные (обусловленные дефектами диагностики) причины расхождения диагнозов:

- недостаточное обследование больного,

- недоучет анамнестических данных,

- недоучет клинических данных,

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов обследования,

- недоучет или переоценка заключения консультанта,

- неправильное построение и оформление заключительного клинического диагноза.

Следует стремиться указать одну, главную причину расхождения диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин малоинформативно и затрудняет последующий статистический анализ.

Особое место занимает поздняя диагностика основного заболевания, что также следует расценивать как расхождение диагнозов и выяснить причину поздней диагностики заболевания.

8. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки.

8.1. Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей.

8.2. Вторая категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного.

8.3. Третья категория расхождения диагнозов - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

9. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с анализом в случаях расхождения диагнозов причин и категории расхождения, а также с анализом совпадения или расхождения диагнозов по смертельному осложнению, важнейшим сопутствующим заболеваниям, проводится коллегиально, с участием заведующего ПАО, лечащих врачей. Результаты вскрытия с оценкой качества диагностики выносятся заведующим ПАО на подкомиссию ЛПУ по изучению летальных исходов.

9.1. В случае совпадений мнения рецензента и заключения, представленного ПАО, обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний подкомиссии и клинико-анатомическом эпикризе.

9.2. При несовпадении мнения рецензента и заключения, представленного ПАО:

9.2.1. проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования, совместное решение фиксируется в журнале и клинико-анатомическом эпикризе;

9.2.2. при отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-анатомической конференции ЛПУ, о чем в эпикризе делается соответствующая запись.

9.3. Все случаи диагностических ошибок III-й категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни, после их обсуждения на заседании подкомиссии оформляются протоколом, который передается председателю клинико-экспертной комиссии ЛПУ для принятия решения.

10. Материалы заседаний подкомиссии по изучению летальных исходов используются в работе лечебно-контрольной подкомиссии ЛПУ с обязательным участием заведующего патологоанатомическим отделением.

11. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях прозекторской (патологоанатомической) комиссии или на заседаниях специализированных комиссий Комитета здравоохранения г.Москвы.

Начальник управления медицинской помощи - заместитель председателя Комитета

Н.Ф. Плавунов