Приложение 1. Протокол предоперационного осмотра

Приложение N 1
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 4 июля 1997 г. N 353

---------------------------------\

                                 |       Предоперационный осмотр

                                 |

                                 |        Запись анестезиолога

                                 | ______________________________________

                                 |              отделение

ФИО больного, возраст, N и/б ___ | ______________________________________

                                 |             дата осмотра

Рост _______ Масса тела ___________ Гр крови __________ Rh ______________

Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме _________________

_________________________________________________________________________

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

аллергия                                            есть  нет

гемотрансфузии                                      да    нет

общее обезболивание                                 есть  нет

применение гормон, препаратов                       да    нет

наличие съемных зубных протезов                     есть  нет

состояние шейного отд. позвоночника (изменения)     есть  нет

рубцовые изменения дыхательных путей                есть  нет

хронические заболевания (какие) _________________________________________

длительный прием лекарственных средств (каких) __________________________

Исходное состояние пациента:

удовлетворительное,

средней тяжести

тяжелое

Состояние кожных покровов _______________________________________________

Периферические отеки               есть нет

Сознание ________________________________________________________________

Дыхательная система: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные рентгенологического обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

Волюметрия: ДО _____________ МОД __________________ ЧД __________________

Проба Штанге ____________________________________________________________

Система кровообращения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

АД _____________________________ ЧСС ______________ ЦВД _________________

ЭКГ _____________________________________________________________________

Органы пищеварения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выделительная система ___________________________________________________

Данные лабораторного обследования: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:  ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень анестезиолого-операционного риска:

     КЛАСС      1      2      3      4      5     Э   (Классификация ASA)

Премедикация: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пациента подать в операционную в ________________ час. ______ мин.

Врач-анестезиолог