Приложение N 1. Положение о порядке проведения эксперимента по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам

Приложение N 1
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 сентября 1997 г. N 487/112

Положение
о порядке проведения эксперимента по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам

Для реализации эксперимента финансовые расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, поручаются уполномоченным страховым медицинским организациям "Спасские Ворота-М" и "Икар" соответственно.

На уполномоченные страховые медицинские организации "Спасские Ворота-М" и "Икар" возлагается:

- заключение Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним/неидентифицированным пациентам с медицинскими учреждениями (предприятиями) г.Москвы, работающими в системе ОМС;

- организация сбора, обработки и хранения первичной информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам по предъявленным реестрам и счетам-фактурам после проведения соответствующей экспертизы;

- представление сводной финансовой и статистической отчетности по категориям иногородних и неидентифицированных пациентов в соответствии с согласованными с МГФОМС формами;

- ежемесячное уведомление Страховщиков-гарантов о выплаченных суммах медицинским учреждениям, с которыми у Страховщиков-гарантов действуют Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, за оказанную медицинскую помощь иногородним/ неидентифицированным гражданам.

Взаимодействие между указанными уполномоченными страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями осуществляются на основании отдельных Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородних и неидентифицированных пациентов.

Медицинские учреждения:

- представляют:

Страховщику-гаранту счета-фактуры только за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, имеющим постоянный или временный московский страховой полис, а уполномоченным СМО "Спасские Ворота-М" и СМО "Икар" - реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь соответственно иногородним и неидентифицированным пациентам;

- финансовую отчетность Страховщику-гаранту по форме 14 в установленном порядке, где прилагают расшифровку строки 08, с указанием отдельно сумм средств, поступивших от Страховщика-гаранта, и СМО "Спасские Ворота-М" и СМО "Икар".

Страховщик-гарант:

Обязанности Страховщиков-гарантов в части режима авансирования медицинских учреждений, а также ежемесячного окончательного расчета за застрахованных в г.Москве сохраняется в соответствии с Порядком финансирования программы ОМС населения г.Москвы на 1996 - 1997 гг., другими действующими нормативно-распорядительными документами и Договором на предоставление ЛПП;

- авансирует медицинские учреждения, подведомственные Комитету здравоохранения г.Москвы (в том числе управлениям здравоохранения административных округов), с которыми у них действуют Договоры на предоставление ЛПП, в прежнем порядке с учетом фактических сумм оплаты медицинской помощи всем категориям граждан (застрахованным, неидентифицированным и иногородним). Авансирование иных учреждений не производится.

- осуществляет окончательный расчет с медицинскими учреждениями за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам, имеющим постоянный или временный московский полис после проведения соответствующей экспертизы счетов-фактур в сроки, определенные Договором на предоставление ЛПП.

При окончательном ежемесячном расчете Страховщика-гаранта с медицинскими учреждениями счета-фактуры и суммы средств за оказанную медицинскую помощь иногородним и неидентифицированным не учитываются.

В случае превышения авансовых сумм над фактическими выплатами по категориям застрахованных граждан, имеющих постоянный или временный московский полис, разница подлежит зачету в последующих отчетных месяцах, но не позднее истечения трех календарных месяцев. Если превышение авансовых сумм явилось результатом сезонных колебаний обращаемости, либо других объективных обстоятельств, величина авансовых платежей, в целях обеспечения нормального режима финансирования в следующем месяце, может быть оставлена на уровне предыдущего периода с соответствующим зачетом при окончательных расчетах за год;

- представляет финансовую и статистическую отчетность в МГФОМС согласно установленному порядку.

В сводной финансовой отчетности по медицинским учреждениям, с которыми у Страховщика-гаранта действуют Договоры на предоставление ЛПП, отражаются суммы средств оплаченной медицинской помощи по всем категориям пациентов с соответствующей расшифровкой.