Приложение N 2. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (иногородним гражданам/неидентифицированным пациентам)

Приложение N 2
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 сентября 1997 г. N 487/112

Зарегистрировано в                                          "Согласовано"

МГФОМС                                   Комитет Здравоохранения г.Москвы

"__"__________1997 г.                    _______________     Председатель

                                         Комитет Здравоохранения г.Москвы

                                         ________________________________

                                             подпись         Ф.И.О.

                                         "__"__________1997 г.

                                  Для медицинских учреждений, подчиненных

                                        Комитета Здравоохранения г.Москвы

                                                                      МП.

                                                            "Согласовано"

                                              Управлением Здравоохранения

                                         ______________ административного

                                         округа г.Москвы

                                         Руководитель Управления

                                         ____________     _______________

                                             подпись         Ф.И.О.

                                         "__"__________1997 г.

                                  Для медицинских учреждений, подчиненных

                             Управлениям Здравоохранения административных

                                                         округов г.Москвы

                                                                      МП.

                             Типовой договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

          иногородним гражданам/неидентифицированным пациентам)

     Уполномоченная  страховая  медицинская  организация___________,    в

дальнейшем   именуемая   "Страховщик",   действующая   на       основании

государственной   лицензии   на   ведение   обязательного    медицинского

страхования N_______ от ________199___г.,  выданной  Федеральной  службой

России по  надзору_______за_______страховой_______деятельностью,  в  лице

_________________________,  действующая  на  основании  Устава,  с  одной

стороны, и медицинским учреждением __________________________________,  в

дальнейшем   именуемым   "Учреждение",   действующим   на       основании

государственной  лицензии  на  медицинскую  деятельность  N     _______от

"__"________199___г.,  выданной  Московской  городской  комиссией      по

лицензированию______медицинской______деятельности_____________в      лице

_____________________________________________, действующего на  основании

Устава, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем.

                           1. Предмет договора

     Предметом   договора  являются  взаимные  обязательства  Сторон  при

предоставлении  лечебно-профилактической  помощи (медицинских   услуг) по

Московской  городской  программе обязательного   медицинского страхования

пациентам,  относящимся согласно нормативно-распорядительным документам в

системе ОМС к категориям "неидентифицированные" / "иногородние" (далее по

тексту "пациенты").

                         2. Обязательства сторон

     2.1. Учреждение обязуется:

     2.1.1. Оказывать  пациентам    медицинскую  помощь  добросовестно  и

качественно,  в объеме, определенном Московской городской программой ОМС,

в  соответствии  с  подтвержденными  государственной    лицензией  видами

медицинской деятельности;

     2.1.2. Осуществлять достоверный   учет объемов  медицинской  помощи,

оказываемый  каждому   пациенту. В соответствии с утвержденными в системе

ОМС  правилами  вести  в    электронном  виде   персональный   учет  всех

обратившихся  иногородних/неидентифицированных пациентов   и оказанной им

медицинской  помощи. Контролировать качество и объемы медицинской помощи,

оказываемой пациентам;

     2.1.3. Ежемесячно формировать и представлять Страховщику в срок до 5

числа текущего  месяца реестр/счет-фактуру за амбулаторно-поликлинические

медицинские  услуги, оказанные пациентам, по утвержденным МГФОМС правилам

и форме.

     2.1.4. По завершении   стационарного лечения  формировать  счета  на

выбывших пациентов и представлять их Страховщику с периодичностью в _____

дней, по утвержденным МГФОМС правилам и форме.

     Если пребывание   в стационаре  заканчивается  смертью  пациента,  и

проводится  патологоанатомическое    исследование,    реестр/счет-фактура

формируется и представляется Страховщику после получения всех результатов

данного исследования.

     2.1.5. He включать в счета, представляемые Страховщику   для оплаты,

объемы  медицинской  помощи,  оказанной  пациентам  на  основе   программ

добровольного  медицинского  страхования  (ДМС) и   на  застрахованных  в

г.Москве.

     2.1.6. Обеспечивать представителям Страховщика в   случае проведения

экспертных  проверок  беспрепятственное  ознакомление  с   документацией,

связанной с исполнением настоящего Договора.

     2.1.7. Осуществлять учет поступления   и использования  средств  ОМС

отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования.

     Проводить учет поступления   средств  ОМС  от  всех  страховщиков  с

возможностью расшифровки в отчетной документации источников поступления в

разрезе страховых медицинских организаций.

     2.1.8. В 3-х дневной   срок письменно  информировать  Страховщика  о

возникающих обстоятельствах,   которые могут привести к изменению сроков,

объемов  и снижению качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой

в рамках настоящего Договора.

     2.1.9. Обеспечить представителю Страховщика, а   также представителю

МГФОМС  в  случае проведения   плановых и внеплановых проверок, свободное

ознакомление  с   документацией, необходимой для экспертизы медицинской и

финансовой деятельности, связанной с исполнением настоящего Договора.

     2.1.10. Своевременно   представлять   Страховщику     информацию   о

медицинской  и  финансовой   деятельности по утвержденным в установленном

порядке  формам. Передачу информации осуществлять на бумажных и магнитных

носителях.

     2.1.11. Осуществлять материально-техническое, лекарственное и   иное

обеспечение,  необходимое  для   оказания медицинской помощи пациентам, в

пределах финансовых средств Учреждения.

     2.1.12. Информировать   МГФОМС и  соответствующий  орган  управления

здравоохранением о нарушениях Страховщиком условий настоящего Договора.

     2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1. Производить      оплату    медицинской    помощи,   оказанной

иногородним/неидентифицированным  пациентам в соответствии с действующими

нормативно-распорядительными документами и настоящим Договором.

     2.2.2. Обеспечивать информационно-техническую поддержку  Учреждения,

необходимую для реализации настоящего Договора.

     2.2.3. Осуществлять     постоянный   контроль    за   достоверностью

медико-экономической  информации,  связанной  с  исполнением   настоящего

Договора.

     2.2.4. Контролировать    соответствие    оказываемой     Учреждением

лечебно-профилактической помощи условиям   Московской городской программы

ОМС и требованиям действующих Московских городских стандартов.

     2.2.5. Письменно   информировать  соответствующий  орган  управления

здравоохранением  и  МГФОМС о   нарушениях Учреждением условий настоящего

Договора.

     2.2.6. Своевременно     обеспечивать      Учреждение    необходимыми

нормативными и другими документами, утвержденными в системе ОМС.

     2.2.7. Представлять по доверенности и защищать   в государственных и

иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях права пациентов на

получение   медицинской помощи надлежащего объема и качества по программе

ОМС.

       3. Порядок расчетов и предоставления финансовой отчетности

     3.1. Оплата медицинской   помощи, фактически  оказанной  Учреждением

иногородним/неидентифицированным  пациентам,    а  также  организационные

мероприятия, обеспечивающие  выполнение настоящего Договора в Учреждении,

осуществляется  в  соответствии  с действующими   Правилами ОМС населения

г. Москвы, Порядком   финансирования Программы обязательного медицинского

страхования  населения  г.Москвы,  по тарифам,   утвержденным Генеральным

соглашением    о     тарифах     на      услуги    в      системе    ОМС,

нормативно-распорядительными      документами     МГФОМС    и    Комитета

Здравоохранения  г. Москвы  с  использованием  для   этих целей, в случае

необходимости, средств страховых резервов Страховщика.

     3.2. Страховщик   осуществляет  расчеты    за  фактически  оказанную

медицинскую    помощь  при    представлении  Учреждением    реестров   на

иногородних/счетов-фактур   на   неидентифицированных  пациентов    после

проведения соответствующей экспертизы.

     Авансирование Страховщиком Учреждения не производится.

     3.2.1.  Учреждение  ежемесячно  в  установленный  срок  представляет

Страховщику на бумажном носителе  счета-фактуры  на  неидентифицированных

пациентов/справку-счет к реестру на иногородних и на магнитном носителе -

реестр  счетов-фактур   на   неидентифицированных   пациентов/реестр   на

иногородних граждан.

     3.2.2.  Страховщик  в  15-дневный  срок  с  момента   предоставления

Учреждением  счета,  проводит   экспертизу   представленных   материалов,

заявленных к оплате, и письменно информирует Учреждение о ее результатах.

     3.2.3. Расчет за оказанную медицинскую помощь Страховщик  производит

по предъявленному Учреждением счету с учетом  результатов  экспертизы  до

____ числа месяца следующего за отчетным.

     3.3. Расчеты за  амбулаторно-поликлиническую  помощь  с  учреждением

осуществляются  в  соответствии  с  тарифами,  утвержденными  Генеральным

соглашением о тарифах на медицинские  услуги,  предоставляемые  населению

г.Москвы по программе ОМС.

     3.4. Расчеты за стационарную помощь с Учреждением осуществляются  за

законченный случай лечения  в  соответствии  с  тарифами  на  медицинские

стандарты стационарной помощи и медицинские услуги.

     3.5. Стороны ежеквартально осуществляют   взаимовыверку  расчетов  и

зачет  средств  в срок   до 40 календарных дней после окончания отчетного

квартала.

     3.6. Учреждение ежеквартально   представляет  не  позднее  10  числа

месяца,  следующего  за  отчетным  кварталом,  а    Страховщик  принимает

финансовый отчет об использовании средств ОМС по установленной форме.

     3.7. Оплата   медицинских  услуг  при  временном  перепрофилировании

Учреждения  (его  структурных  подразделений) по   эпидемическим и другим

показаниям производится по факту оказания медицинской помощи.

         4. Дополнительные условия по обеспечению прав пациентов

     4.1. При предоставлении медицинских   услуг, финансирование  которых

осуществляется  за  счет   средств ОМС, стороны обязуются соблюдать права

пациентов, сохраняемые действующим законодательством.

     4.2. Учреждение   обязуется   обеспечивать   пациентов    бесплатной

доступной  и  достоверной  информацией  о режиме   работы, перечне услуг,

предоставляемых на  платной основе, с указанием их стоимости, об условиях

их  предоставления,  включая   сведения о льготах для отдельных категорий

граждан.

     4.3. Стороны не имеют права нарушать доступность медицинской  помощи

для пациентов.

     4.4. В случае нанесения вреда здоровью   пациента, либо  наступления

летального  исхода  по  вине  работников  Учреждения,   Страховщик вправе

обратиться  в  суд  для  привлечения  к  ответственности  юридических   и

физических лиц.

     4.5. Стороны    осуществляют     своевременное   рассмотрение   всех

поступающих  от пациентов жалоб, просьб, обращений и заявлений, принимают

необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

             5. Финансовая и правовая ответственность сторон

     Экономические санкции являются формой привлечения к  ответственности

Сторон за несоблюдение договорных обязательств.

     5.1. За задержку платежей Страховщик уплачивает Учреждению   пеню  в

размере 0,1% от суммы задолженности за каждый день просрочки. Уплата пени

не освобождает Страховщика от исполнения платежей.

     При  задержке    Страховщиком  платежа  свыше  10  дней  Учреждение,

продолжая  оказание медицинской помощи пациентам, письменно уведомляет об

этом Орган Управления Здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.

     5.2. При   несоблюдении  Учреждением  правил  оформления  финансовых

документов  для  оплаты,  Страховщик  имеет право возвратить   Учреждению

представленные  документы  без  оплаты  с указанием   причин. Об отказе в

оплате  Страховщик  сообщает  Учреждению  в пятидневный   срок от момента

поступления счетов.

     5.3. Систематическое  нарушение  Учреждением  п.п.2.1.1.,    2.1.5.,

достоверности п.2.1.2.   настоящего Договора, условий поддержания системы

учета  в  рабочем  состоянии:   задержка или предоставление счетов-фактур

(личных  счетов  пациентов),  составленных  с  нарушениями   утвержденной

технологии     сбора   медико-экономической   информации,  предоставление

необъективной (недостоверной) медико-экономической информации, и   другие

действия Учреждения, противоречащие условиям Договора, а также приводящие

к нарушению утвержденных правил отчетности в системе ОМС, влекут за собой

применение  Страховщиком  штрафных  санкций  с  обязательным   письменным

уведомлением Учреждения в виде:

     - уменьшения платежей в размере   до 50% от  превышения  фактических

объемов финансирования над плановыми;

     - невозмещения затрат Учреждению по оказанию пациентам   медицинской

помощи;

     - применения штрафных санкций в размере до 50% затрат   на оказанные

медицинские услуги в каждом конкретном случае.

     5.5. Применение санкций осуществляется выставлением соответствующего

счета (финансовой претензии) ни основании акта проверки предъявлением его

Учреждению.  Экономические    санкции взыскиваются путем недоперечисления

средств по последующим счетам, поступающим из Учреждения.

     5.6. При несогласии Сторон с   результатами экспертной  оценки  и  с

примененной санкцией по конкретным случаям администрация Учреждения имеет

право  представить  все  материалы  для  разрешения  спора  в   Городскую

арбитражную экспертную комиссию.

     В случае не достижения согласия спор может быть рассмотрен   далее в

соответствии с гражданским Законодательством Российской Федерации.

                        6. Дополнительные условия

     6.1. Страховщик  в  соответствии со своими  правами  и  компетенцией

осуществляет:

     - организацию и   проведение контроля  объемов,  сроков  и  качества

оказания медицинской помощи;

     - определение    соответствия  представленного  к  оплате  счета  за

оказанные  медицинские услуги фактически выполненному объему и Московской

городской Программе ОМС;

     - поиск   по   Единому    регистру      застрахованных     пациента,

неидентифицированного  Учреждением   в день обращения или в течение всего

срока  лечения,  в   целях установления его принадлежности к организации,

гарантирующей оплату медицинской помощи;

     6.2. Медицинское   учреждение   при  подготовке  счета-фактуры    на

пациентов  и  реестра  на  иногородних  граждан должно   идентифицировать

пациентов,  которым  оказывалась    медицинская   помощь.   Идентификация

производится  в  соответствии  с  требованиями  Порядка    финансирования

программы ОМС   населения г.Москвы и другими нормативно-распорядительными

документами, действующими в системе ОМС.

           7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     7.1. Стороны   освобождаются от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательства  по  настоящему  Договору,   если это

неисполнение  явилось    следствием  обстоятельств   непреодолимой  силы,

возникших    после   заключения   настоящего   Договора,   в   результате

обстоятельств    чрезвычайного  характера,   которые  Сторона   не  могла

предвидеть  и  предотвратить  (пожар,   наводнение,  землетрясение,  иные

явления    природы,   а   также   военные   действия,   решение   органов

государственной  власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля

Сторон).

     7.2. При наступлении указанных в п.7.1. обстоятельств Сторона должна

без  промедления  известить  о  них  другую  Сторону.  Извещение   должно

содержать  данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на

возможность исполнения обязательств.

                       8. Уведомления и сообщения

     8.1. Все уведомления и сообщения в связи   с исполнением  настоящего

Договора  должны  быть  представлены  в  письменной  форме  и   подписаны

полномочными представителями Сторон.

     8.2. Стороны обязуются не позднее 15 календарных дней извещать  друг

друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

          9. Внесение изменений и прекращение действия договора

     9.1. В текст настоящего Договора могут быть внесены   изменения  при

наличии объективных  причин по письменному соглашению Сторон и  оформлены

отдельным  протоколом с порядковым номером, который является неотъемлемой

частью  настоящего  Договора  с  момента  подписания    его  полномочными

представителями Сторон.

     9.2. Исполнение настоящего Договора   не может  быть  прекращено  по

истечении срока его действия в силу проведения эксперимента.

                      10. Порядок разрешения споров

     10.1. Возникающие    противоречия,  касающиеся  условий   выполнения

настоящего  Договора,  Стороны  обязуются решать  прежде всего  с помощью

переговоров в 2-х недельный срок со дня обращения одной из Сторон.

     10.2. Все   неурегулированные сторонами споры  в  рамках  выполнения

настоящего  Договора  разрешаются согласительными комиссиями, образуемыми

Сторонами,  а    также  Городской   арбитражной   экспертной   комиссией,

арбитражными  судами  в  соответствии  с  их  компетенцией и   в порядке,

установленном Законодательством Российской Федерации.

                       11. Срок действия договора

     11.1. Настоящий Договор вступает в силу   с момента  подписания  его

Сторонами и действует до 31 марта 1998 г.

     11.2. Настоящий Договор    составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую  юридическую  силу,  один  экземпляр   находится в Учреждении,

другой - у Страховщика.

           12. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон

     Страховщик:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Учреждение:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Подписи сторон:

от Страховщика                         от Учреждения

__________________________________     __________________________________

__________________________________     __________________________________

__________________________________     __________________________________

__________________________________     __________________________________

"____"__________199___г.               "____"__________199___г.