Приложение 4. Заявка на участие в квалификационном отборе

Приложение 4
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 25 декабря 1997 г. N 714

Комитет здравоохранения г. Москвы

Фармакологическая комиссия

Комитета здравоохранения г. Москвы

Заявка
на участие в квалификационном отборе

     от__________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, подавшего заявку)

     1. Изучив   данные    информационного    сообщения    об    условиях

квалификационного   отбора   для   выявления  поставщиков  лекарственных,

иммунобиологических, диагностических препаратов и дезинфекционных средств

для     нужд     лечебно-профилактических    учреждений    города,    мы,

нижеподписавшиеся,  уполномоченные   на   подписание   заявки,   согласны

участвовать в квалификационном отборе на поставку -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты городского заказа, в которых заинтересован поставщик)

     2. Полное наименование и адрес участника квалификационного отбора __

_________________________________________________________________________

     3. Решение  о результатах квалификационного отбора просим выслать по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Приложения:

     - копия учредительных документов;

     - копия   лицензирования   на   медицинскую    и    фармацевтическую

деятельность;

     - копия   генерального   соглашения   дистрибьютера   с   фирмой   -

производителем продукции;

     - обязательство выполнения поставки продукции в обусловленные сроки;

     - выписка из банковского счета за последний отчетный год;

     - документы об уплате налогов в бюджеты всех уровней и  обязательных

платежей в государственные внебюджетные фонды;

     - копия  платежного  документа,  подтверждающего  оплату   стоимости

квалификационной документации на расчетный счет,  указанный в приглашении

к участию в квалификационном отборе.

     Подпись уполномоченного лица:

     за

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должности уполномоченных лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

_________________

     Подпись

     Дата                                                            М.П.

_________________________________________________________________________

     Документы участника квалификационного отбора _______________________

_________________________________________________________________________

     приняты_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия должностного лица Комитета здравоохранения,

                        принявшего заявку, дата)