Приложение N 4. Заявка на участие в квалификационном отборе

Приложение N 4
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 8 января 1998 г. N 3

Заявка
на участие в квалификационном отборе

от_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, подавшего заявку)

     1. Изучив   данные    информационного    сообщения    об    условиях

квалификационного отбора  для  выявления  поставщиков  мягкого и жесткого

инвентаря, технологического    оборудования,     мебели,     организации,

осуществляющих  капитальный  ремонт  лечебно-профилактических  учреждений

города, мы,  нижеподписавшиеся,  уполномоченные  на  подписание   заявки,

согласны участвовать в квалификационном отборе на поставку -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты городского заказа, в которых заинтересован поставщик)

     2. Полное   наименование   и   адрес   участника   квалификационного

отбора___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Решение о результатах квалификационного отбора просим выслать  по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Приложения:

     - копия учредительных документов;

     - копия лицензии;

     - копия       генерального      соглашения      дистрибьютера      с

фирмой-производителем продукции;

     - обязательство  выполнения поставки продукции и выполнения заказа в

обусловленные сроки;

     - выписка из банковского счета за последний отчетный год;

     - документы об уплате налогов в бюджеты всех уровней и  обязательных

платежей в государственные внебюджетные фонды;

     - копия  платежного  документа,  подтверждающего  оплату   стоимости

квалификационной документации на расчетный счет,  указанный в приглашении

к участию в квалификационном отборе.

     Подпись уполномоченного лица:

за

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должности уполномоченных лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

Подпись

                                                      М.П.

Дата

_________________________________________________________________________

Документы участника квалификационного отбора_____________________________

_________________________________________________________________________

приняты__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия должностного лица Комитета здравоохранения,

                        принявшего заявку, дата)

Заместитель председателя

Комитета                                                      А.М.Лукашев