Приложение 3. Форма N 142/У "Лист первичного обследования в отделении профилактики лиц с повышенным артериальным давлением"

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 5 сентября 1985 г. N 1175

                                       /--------------------------------\

                                       | Код формы по ОКУД . . . . .    |

                                       |                                |

                                       | Код учреждения по ОКПО . . .   |

                                       \--------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения СССР   |    |   Медицинская документация

                                    |    |

Наименование учреждения . . . . .   |    |   Форма N 1042/У

                                    |    |

. . . . . . . . . . . . . . . . .   |    |   Утв. Минздравом СССР

                                    |    |

                                    |    |   "5" IX 1985 г.

                                    |    |

                                    |    |   N 1175

-------------------------------------------------------------------------

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте документа допущена опечатка. Номер упомянутой

выше формы следует читать "N 142/у"

                Лист первичного обследования в отделении

                      профилактики лиц с повышенным

                         артериальным давлением

               (вкладной лист к медицинской карте N.......

                   амбулаторного больного, ф N 025/у)

                      Дата обследования ..........

1. Фамилия ..................  Имя ................ Отчество ............

2. АД ...................  3. Рост ................  4. Вес .............

5.  Жалобы  (наличие  подчеркнуть,  недостающее  вписать)  головная боль,

головокружение, боли в сердце, сердцебиение, одышка .....................

6.  Прием  гипотензивных  препаратов  последние  две  недели  (да,  нет -

подчеркнуть, вписать) ...................................................

7. Факторы риска:

а) наличие у родителей: инфаркт миокарда, инсульт - подчеркнуть;

б) курение: курит, не курит - подчеркнуть;

в) употребление алкоголя: 1-2 раза в неделю, 1-2 раза в  месяц, несколько

   раз в году, не употребляет совсем - подчеркнуть.

-------------------------------------------------------------------------

                     Изменения (ненужное зачеркнуть)

-------------------------------------------------------------------------

8. Анализ мочи (бе- | есть  |   нет  |   10. ЭКГ         | есть  |   нет

   лок,  лейкоциты, |       |        |                   |       |

   эритроциты)      |       |        |   11. Глазное дно | есть  |   нет

9. Анализ     крови | есть  |   нет  |                   |       |

   (Нв, СОЭ эритро- |       |        |                   |       |

   циты, лейкоциты, |       |        |                   |       |

   нейтрофильный    |       |        |                   |       |

   сдвиг)           |       |        |                   |       |

                                                       Подпись ..........